Chyba mamy problem

CHYBA MAMY PROBLEM!
Nikt nie straszy nas zakażeniami wywołanymi przez wirusy zapalenia wątroby,
bo problem pozostaje ciągle w „zaciszu” placówek ochrony zdrowia i sądów, ani
nie jest nagłaśniany przez środki masowego przekazu. Tymczasem w prasie
fachowej zajmującej się tą problematyką pojawia się nowe określenie tego
zjawiska - „cicha epidemia”.
Cicha bo w przypadku wirusa HCV, w 80% przypadków zakażenie przebiega
prawie bezobjawowo . Większość zachorowań wykrywa się niestety zupełnie
przypadkowo. Jeżeli więc choroba ta nie jest taka straszna, trwa latami, to w
czym problem?
Otóż wirusowe zapalenie wątroby w większości przypadków wywołują wirusy
HBV i HCV. Spokojnie!
Nie będę ich opisywał dokładnie. Wirusowe zapalenie wątroby wywołane
wirusem HBV zwykle ma tzw. ostrą fazę choroby, która z kolei w przypadku
wirusa HCV występuje znacznie mniej burzliwie bo tylko w 10 -20%
przypadków. Obydwa wirusy niszczą wątrobę, powodując stopniową martwicę
komórek wątrobowych i powolne włóknienie wątroby, przebudowę jej
struktury tkankowej, prowadząc w końcu do marskości wątroby. Włóknienie
wątroby oznacza, mówiąc prosto, że staje się ona twarda, zmniejsza się liczba
komórek wątrobowych, a przepływ krwi przez ten narząd jest coraz trudniejszy.
Tempo tych procesów zależy od wielu czynników i nie da się w prosty, i nawet
przybliżony sposób określić po jakim czasie dochodzi do pewnych zmian
patologicznych. Niektórzy autorzy udowadniają, że w przypadku wirusa HCV
proces włóknienia uzależniony jest genetycznie. A więc u niektórych ludzi ma
miejsce i powoduje spustoszenie, a u niektórych prawie jest niewidoczne.
Zwykle proces włóknienia wątroby w badaniu pod mikroskopem, widoczny jest
po 5 latach choroby i trwa dalej przez 25 i więcej lat, aż do powstania marskości
narządu. W wyniku marskości wątroby, szczególnie wywołanej wirusem HCV
dochodzi do przemiany nowotworowej i powstania raka wątroby.
Powolne tempo rozwoju zakażeń wirusem HCV nie oznacza, że człowiek czuje
się zdrowy i ma taką samą wydolność organizmu jak przed chorobą. Niestety
jego stan stopniowo pogarsza się, ale jak już wspomniałem zmiany te
odczuwalne są dopiero po dość długim czasie.
Czy możemy się jakoś bronić?
W przypadku wirusa HBV największe znaczenie mają szczepienia ochronne. Na
szczęście każde nowo urodzone dziecko zostaje zaszczepione i tylko w
przypadku zbyt niskiego poziomu przeciwciał człowiek wymaga podania
pojedynczej dawki szczepionki, np. w przypadku planowanej operacji.
Natomiast nie ma opracowanej szczepionki przeciwko wirusowi HCV. Zakażenie
udaje się jednak wyleczyć w stosunkowo dużym odsetku przypadków
(przeciętnie 40 – 65%) przy pomocy leków przeciwwirusowych i pegylowanego
interferonu. Odpowiedź na stosowane leczenie w dużym stopniu zależy od
czasu podjęcia leczenia i genotypu wirusa. Jednocześnie należy podkreślić, iż
leczenie to nie należy do tanich i przyjemnych. Niektórzy pacjenci bardzo źle je
znoszą i mogą być przez to wyłączeni z normalnego życia na wiele miesięcy.
Czekamy ciągle na nowe leki przeciwwirusowe, które będzie można stosować
bez kojarzenia z interferonem, co w sumie obarczone będzie nieporównanie
mniejszym działaniem ubocznym, ale jeszcze ważniejsze jest wykrycie choroby,
która jak już wspomniałem przez bardzo długi okres czasu pozostaje
bezobjawowa. Tak więc dużo zależy od szczęścia.
Ocenia się, że na całym świecie choruje z powodu zakażenia wirusem HCV 170
milionów ludzi. Świat stał się globalną wioską, ale w różnych jego częściach, na
różnych kontynentach spotyka się odmienne genotypy wirusa HCV.
Rozpowszechnienie tego wirusa jest coraz większe i staje się coraz
poważniejszym problemem dla zdrowia publicznego. Największy odsetek
zakażeń wirusem HCV na świecie odnotowuje się w Egipcie – średnio 25 – 27%
populacji. Według ostatniego raportu WHO z 2013 roku, na obszarze
europejskim żyje ponad 13 milionów osób zakażonych wirusem HBV i ponad
15 milionów osób zakażonych wirusem HCV. Dane te wskazują, że prawie jedna
na pięćdziesiąt osób zakażona jest wirusem HBV i podobne proporcje dotyczą
przewlekłego zakażenia wirusem HCV.
W Europie prym wiodą Włochy – ok.2.3% ogólnej populacji kraju, ale na
południu Włoch i na dużych wyspach odsetek zakażonych dochodzi do ponad
25%. Najmniejszy odsetek zachorowań występuje w Wiekiej Brytanii – 0.01%
populacji i Skandynawii – 0.1% populacji. W Polsce dane są wyłącznie
szacunkowe . Uważa się że jest około 750 000 nosicieli wirusa HCV. To dużo!
Dla porównania ocenia się, iż w Stanach Zjednoczonych jest od 2.7 do 3.9
milionów zakażonych wirusem HCV. Najważniejszą drogą przenoszenia wirusa
jest droga krwiopochodna, ale tak samo możliwa jest droga seksualna, jak i
zakażenie płodu w czasie porodu. Jeszcze w latach siedemdziesiątych
największym źródłem zakażenia były placówki ochrony zdrowia. Bardzo często
do zakażeń dochodziło w drodze przetoczenia krwi zawierającej wirusy,
ponieważ do 1992 roku nieznana była nowoczesna diagnostyka PCR.
Największy odsetek zachorowań stwierdzono u ludzi urodzonych w latach wyżu
demograficznego w latach 1945 -1965 (baby boomer). Również wadliwa
okazywała się sterylizacja narzędzi chirurgicznych. Sytuacja ta odnośnie
placówek medycznych w większości krajów na całym świecie uległa znacznej
poprawie kiedy poznano do końca wirus HCV i opracowano jego diagnostykę.
Obecnie w Ameryce Północnej i krajach Europy Zachodniej do zakażenia
dochodzi najczęściej w czasie podawania dożylnego narkotyków. W wielu
krajach afrykańskich do rozpowszechnienia wirusa doszło niestety na skutek
stosowania strzykawek wielokrotnego użytku między innymi stosowanych do
walki schistomatozą.
W miejscowościach położonych w południowej części Egiptu nad Nilem odsetek
zakażonych wynosi nawet ponad 80% co jest zjawiskiem przerażającym. Wysoki
odsetek nosicieli w południowej części Włoch i dużych wyspach włoskich,
również spowodowany był używaniem strzykawek wielokrotnego użytku. Mimo
ogromnego postępu w transfuzjologii w wielu krajach afrykańskich, arabskich,
krajach półwyspu indochońskiego dochodzi do zakażenia poprzez przetoczenie
krwi pobranej od chorego na HCV. Rytualne palenie haszyszu poprzez
wciąganie dymu nosem bezpośrednio ze wspólnie używanej fajki, rytualne
zabiegi z użyciem niedezynfekowanych narzędzi, seks z osobą zakażoną,
szczególnie między dwoma mężczyznami (MSM), kontakt bezpośredni krwi i
płynów ustrojowych z otwartą raną w wielu krajach, zwłaszcza w rejonach o
mniejszych standardach sanitarnych może być przyczyną przeniesienia wirusa
HCV.
Zagrożenie wirusem HCV wiele krajów uznaje na tyle duże, że podejmują one
wielokierunkowe działania zmierzające do poprawy świadomości
społeczeństwa o zagrożeniu, wydania przepisów regulujących funkcjonowanie
wszystkich zakładów i salonów wykonujących zabiegi podczas których dochodzi
lub może dojść do naruszenia ciągłości tkanek. Uznaje się, że regulacje prawne,
wyposażenie, stosowane procedury przeciwepidemiczne w placówkach
medycznych są wystarczające i wymagają jedynie systematycznego nadzoru
sanitarnego. W materiale polskim (wielkopolska) w ankiecie dotyczącej sfery
kosmetyczno – fryzjerskiej okazało się, że aż 53 % ankietowanych przyznaje, iż
w ciągu ostatnich dwóch lat podczas standardowych czynności dochodziło do
drobnych urazów naruszających ciągłość tkanek. Narzędziem najczęściej
powodującym drobne skaleczenia w zakładach fryzjerskich są nożyczki,
podobnie jak cążki w salonach, gdzie wykonywane są zabiegi manicure i
pedicure. Problem bezpieczeństwa w tego rodzaju zakładach podnoszony jest
praktycznie na całym świecie przez wielu autorów. Jest on oczywiście
zróżnicowany począwszy od przydrożnych golibrodów w Pakistanie stosujących
starodawną brzytwę i w najlepszym przypadku myjących ją pod bieżącą wodą,
nie mających zielonego pojęcia o wirusach, ani środkach dezynfekujących po
nowoczesne zakłady i salony fryzjerskie Europy, Kanady, Stanów zjednoczonych
czy Australii, ale diabeł tkwi w szczegółach.
Problem w tym, że do zakażenia wystarczy niezwykle mała ilość krwi
zawierającej wirusy HCV. Ilość absolutnie niewidoczna gołym okiem.
Doświadczalnie, zakażenie skutecznie może wywołać nawet kilkoma cząstekami
wirusa. To nie wiarygodnie mało! Według innych, pojedyncze zakłucie zakażoną
igłą wywołuje zakażenie u 2 – 10% osobników. Dla porównania - skuteczne
zakażenie wąglikiem drogą wziewną wymaga inhalacji 18000 – 25000,a według
niektórych nawet 50 000 zarodników („uśpiona” bakteria).
Oznacza to, że tam, gdzie dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek, niezależnie
od jej rozległości może dojść do zakażenia wirusem HCV. Innymi słowy nie musi
być wieka rana rozpłatana zakażoną maczetą, ponieważ wystarczy ukłucie igłą
w miejscu gdzie przed chwilą trzymaliśmy palec zabezpieczony rękawiczką na
powierzchni której był niewidoczny ślad krwi poprzedniego chorego pacjenta.
To jest problem!
Przygotowujemy się sumiennie do dużych operacji, ale lekceważymy wszelkiego
rodzaju mikrourazy, do których dochodzi nie tylko w placówkach ochrony
zdrowia, ale przede wszystkim, które zdarzają się poza nimi, w miejscach, gdzie
możliwa jest transmisja zakażenia.
Wyposażyliśmy nasze placówki medyczne w liczne nowoczesne zabezpieczenia
eliminujące praktycznie możliwość przeniesienia zakażenia, a liczba zakażonych
w populacji mimo to nie maleje tylko wzrasta.
To tak jakbyśmy zabarykadowali drzwi, a wszystkie okna pozostawili otwarte.
W bardzo wielu zakładach i salonach urodowych stwierdzono wiele uchybień
odnośnie elementarnej wiedzy personelu o zakażeniach, nie stosowaniu lub
niewłaściwym stosowaniu środków dezynfekcyjnych, braku sterylizacji lub
dezynfekcji wysokiego poziomu sprzętu wielokrotnego użycia. Co
zastanawiające, że generalnie problem ten istnieje na całym świecie. Wiele
gremiów żąda od władz administracyjnych wydania i egzekwowania przepisów
prawa regulujących zarówno kwestie odpowiednich wymogów czy nadzoru, ale
również odpowiedniego szkolenia personelu. W czasie 76 Zjazdu
Gastroenterologów Amerykańskich w 2011 roku, przedstawiciel Stanu Virginia
zwrócił uwagę na potwierdzone przypadki zakażenia wirusami zapalenia
wątroby w zakładach urodowych i fryzjerskich oraz podkreślał konieczność
wprowadzenia wymogów sanitarnych oraz szkoleń personelu w celu
wyeliminowania tej drogi zakażenia. Departament Zdrowia Stanów
Zjednoczonych Ameryki wydał 12 maja 2011 roku „Plan działania na rzecz
profilaktyki, opieki i leczenia wirusowego zapalenia wątroby”, obejmujący
wszystkie aspekty zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby, ich diagnostyki
jak i sposobów zapobiegania i leczenia. Główny Inspektorat Sanitarny
opracował w tym roku nowe przepisy prawa, które mają ukazać się w formie
Rozporządzenia Ministra Zdrowia, wprowadzających wymogi sanitarne
zapewniające bezpieczeństwo biologiczne we wszelkiego rodzaju gabinetach
urodowych i kosmetycznych, na poziomie porównywalnym z placówkami
ochrony zdrowia, co jest absolutnym nowum w naszym kraju i daje nadzieję na
rzeczywistą poprawę w zakresie zmniejszenia liczby nowych zakażeń wirusem
HCV. Każdy klient zakładu fryzjerskiego, czy jakiegokolwiek innego zakładu
urodowego musi mieć stosowane sterylne narzędzia, których użycie może
przypadkowo spowodować naruszenie ciągłości tkanek. To samo dotyczy
stosowania ręczników, fartuchów, rękawiczek higienicznych.
W tym zakresie do 2004 roku obowiązywały przepisy prawa wydane w 1935
roku, a rozporządzenie ministra zdrowia wydane w 2004 roku obecnie już nie
obowiązuje!
Dlatego więc tak ważne jest, aby wspomniane nowe rozporządzenie zostało
rzeczywiście wprowadzone w tym roku!
Kraje afrykańskie, bliskiego wschodu, Turcja robią bardzo duże starania w
kierunku edukacji personelu i jednoosobowych właścicieli różnych zakładów
fryzjerskich, golarskich czy kosmetycznych, a więc tam gdzie stosowane są
narzędzia mogące mieć kontakt z krwią.
Drogą przeniesienia zakażenia stanowią wszystkie ryzykowne zachowania,
polegające na stosowaniu narkotyków, nieprofesjonalnie wykonywanym
tatuażu i innych zabiegach urodowych oraz przypadkowym seksie, szczególnie
typu MSM. Zachowania te, na całym świecie obarczone są największym
odsetkiem zakażeń wirusami HIV i HCV.
Skądinąd ciekawym, ale groźnym zjawiskiem jest tzw. utajone zakażenie HCV,
które wcale nie jest takie rzadkie, a może być wykryte tylko przy użyciu
specjalnych metod badawczych. Przypadki tego rodzaju stanowią potencjalne
zagrożenie i potężny problem diagnostyczny w przypadku krwiodawstwa.
Badanie surowicy po jej ultrawirowaniu oraz badanie obecności wirusów w
określonych komórkach krwi obwodowej (PBMCs) podwyższa możliwości
wykrycia wirusa HCV o 50%.
Osobny problem stanowią jednoczesne zakażenia wirusem HCV i HIV lub
mieszanką wirus ów HCV, HIV i prątków gruźlicy. Chorych takich odnotowujemy
na szczęście sporadycznie na przejściach granicznych, w Zamkniętych
Ośrodkach dla Uchodźców lub Aresztach w Celu Wydalenia. Często zakażenia
mieszane zdarzają się u ludzi uzależnionych przez wiele lat od narkotyków.
Reasumując,
 w placówkach ochrony zdrowia niezależnie od ich statusu obowiązują te
same wysokie wymogi sanitarne, dodatkowo wsparte licznymi
procedurami przeciwepidemicznymi, ale jeżeli zobaczycie coś
niepokojącego zgłaszajcie wasze wątpliwości natychmiast przełożonym
personelu szpitala. To nie może zmienić stosunku personelu do pacjenta,
co najwyżej może być bardzo pomocne dla wszystkich stron.
 ważne jest „oddając” nasze głowy do strzyżenia, paznokcie do manicure i
pedicure, uszy do kolczykowania i resztę ciała do przeróżnego
upiększania, zapytać jakimi narzędziami będzie to robione i jak te
narzędzia były odkażane.
 ważne jest, aby po wszelkich, nawet drobnych incydentach związanych z
przerwaniem ciągłości tkanek wykonać po 6 miesiącach wymienione
poniżej badania, aby upewnić się czy nie zostaliśmy przypadkowo
zarażeni
(p. ciała anty-HCV, antygen HBV, p. ciała HIV, AspAT, ALAT)
 ważne jest, aby przy okazji badań wynikających z medycyny pracy
wykonać dodatkowo podstawowy panel wirusologiczny ( przeciwciała
anty HCV, antygenHBV – zwłaszcza jak nie byliśmy szczepieni i
przeciwciała HIV).
Zróbmy to dla siebie i naszych najbliższych!
 ważne jest, że w przypadku złego samopoczucia, spadku sił,
jednoczesnych zaburzeń przewodu pokarmowego wykonać badania
dodatkowe, wśród których znajdzie się wymieniony panel wirusologiczny
jak i oznaczenie poziomu enzymów wątrobowych - ALAT, AspAT, GGTP
 ważne jest, aby w razie stałego utrzymywania się podwyższonych
wartości enzymów wątrobowych (ALAT, AspAT, GGTP) odbyć wizytę u
specjalisty hepatologa lub specjalisty chorób zakaźnych.