F-PG2-006-004
.............................................................................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy
………………………………………...
miejscowość, data
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
adres zamieszkania / siedziba firmy
........................................................................................................................................................................................................................................................
adres korespondencyjny
........................................................
PESEL
................................................……
REGON**
……………………….……………..
NIP**
……………………………………...…
nr telefonu kontaktowego
WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY
o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków *
Wnioskuję o zawarcie z dniem ..................................................................... umowy o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków *
dla obiektów zlokalizowanych na nieruchomości objętej księgą wieczystą KW nr ………………………...…………………………………...….…..
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres: miasto/gmina, miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli
Powołując się na następujący dokument *:
o
odpis z księgi wieczystej z dnia ................................................................
o
umowę sprzedaży z dnia ............................................................................ Repertorium nr .............................................................................................................................
o
umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia .................................................................................................................................................................................................
o
uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia ........................................................................................................................................................................................................
o
inny: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
o
wypis z rejestru gruntów z dnia …….....................................................................
oświadczam, że *:
º
posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości:
właściciel / współwłaściciele / użytkownik wieczysty / posiadacz samoistny nieruchomości / dzierżawca / najemca / użytkownik
obiektu budowlanego / zarządca nieruchomości / zarządca nieruchomości wspólnej
º
korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Na nieruchomości prowadzone jest: gospodarstwo domowe / następujący rodzaj działalności *:
......................................................................................................................................................................................................................................................
Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy:
º
nieruchomość zasilana jest w wodę z *:
- sieci wodociągowej AQUA S.A. / innej sieci: .................................................................................................................................................................................
- studni
º
ścieki z nieruchomości odprowadzane są do *:
- sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci: ...................................................................................................................................................................................
- przydomowej oczyszczalni ścieków
- osadnika bezodpływowego
º
º
średniodobowa ilość pobieranej wody / odprowadzanych ścieków *: ................................................................................................................. m3/d
w tym ścieków przemysłowych *: .................................................................................................................. m3/d
odprowadzanie wód opadowych do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni * (należy podać wielkość powierzchni rzutu poziomego):
- dach: ..................................................................................................................................................... m2
- inne, o powierzchni szczelnej: .............................................................................................. m2
(drogi, parkingi, chodniki, itp.)
- inne, o powierzchni nieszczelnej: ....................................................................................... m2
(drogi, parkingi, chodniki, itp.)
* właściwe podkreślić i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
F-PG2-006-004
Przedstawiam dokumenty wymagane do zawarcia umowy *:
- Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej / wypis z rejestru gruntów / notarialna umowa sprzedaży /
umowa dzierżawy / umowa najmu / inne: ........................................................................................................................................................................................................................
- ** Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego,
- ** Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON,
- ** Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP,
- ** Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / umowa spółki cywilnej.
- Protokół zdawczo - odbiorczy
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) :
- dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku,
- administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23,
- wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
………….……………….....................
PODPIS
......................................................
Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
* właściwe podkreślić i/lub wypełnić,
** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A.
KOD ODBIORCY: ............................................................
wniosek dotyczy:
 nowego punktu dla:
NUMER UMOWY: ......................................................................
 dodatkowego produktu dla odbiorcy:

nowego odbiorcy
numer punktu .............................................................................

istniejącego odbiorcy
rodzaj produktu ...........................................................................
numer punktu ...................................................................
rodzaj produktu ................................................................
taryfa ................................................................................
taryfa ..........................................................................................
nr wodomierza ............................................................................
stan wodomierza ........................................................................
 przepisania punktu na:
data odczytu ...............................................................................

nowego odbiorcę
powierzchnia utwardzona w m2 od dnia:…………….…....….......

istniejącego odbiorcę
numer punktu ...................................................................

kan. deszczowa ............................................................

kan. ogólnospławna .....................................................
rodzaj produktu ................................................................
 zmiany taryfy:
taryfa ................................................................................
numer punktu .............................................................................
kod poprzedniego odbiorcy ..............................................
dotychczasowa taryfa .................................................................
nr wodomierza ..........................................Ø.....................
nowa taryfa .................................................................................
stan wodomierza ..............................................................
nr wodomierza ............................................................................
data odczytu .....................................................................
stan wodomierza ........................................................................
numer archiwalny umowy .................................................
data odczytu ...............................................................................
data przekazania nieruchomości ……………….…..…..…
 inne zmiany:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
…………………………………………………………….………….
....................................................................................................
............................................................................................
data, podpis pracownika
....................................................................................................
Download

wniosek do aqua sa w bielsku