Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 1 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Formularz Ofertowy
DZP-2610-13/2015
Ja(my) niżej podpisany(-i): _________________________________________________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz: ______________________________________________________________________________________________
W odpowiedzi na ogłoszone postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na „zapewnienie biletów
lotniczych wraz z polisami ubezpieczeniowymi oraz usług dodatkowych”, zgodnie z wymaganiami określonymi w siwz i wzorze
umowy wraz z załącznikami, oferuję(-emy) realizację przedmiotu zamówienia:
Poz. 1, 2, 5 i 6 cena jednostkowa brutto [zł];
Lp.
Przedmiot zamówienia
[a]
[b]
1
opłata transakcyjna za zapewnienie jednego
biletu na przelot krajowy (wyszukanie połączeń,
rezerwacja, zakup i dostarczenie biletu)
2
opłata transakcyjna za zapewnienie jednego
biletu na przelot zagraniczny (wyszukanie
połączeń, rezerwacja, zakup i dostarczenie biletu)
wraz z ubezpieczeniem
3
opust od taryfy jednego biletu na przelot krajowy
4
opust od taryfy jednego biletu na przelot
zagraniczny
5
6
Poz. 3 i 4 procent [%]
[c]
opłata transakcyjna za zapewnienie miejsca
noclegowego w hotelu za granicą dla jednej
osoby w trakcie jednej podróży (wyszukanie,
rezerwacja / wykup miejsca noclegowego w
hotelu i dostarczenie vouchera)
opłata transakcyjna za zapewnienie transportu
innego niż lotniczy do kraju docelowego oraz
transportu lokalnego na terytorium kraju
docelowego dla jednej osoby w trakcie jednej
podróży (wyszukanie połączeń, rezerwacja /
wykup i dostarczenie biletu bądź wynajem środka
transportu, w szczególności busa / autokaru na
minimum kilkanaście osób)
1|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
(a) słownie brutto zł, poz. 1: ________________________________________________________________________________________________
(b) słownie brutto zł, poz. 2: ________________________________________________________________________________________________
(c) słownie wartość procentowa, poz. 3: ___________________________________________________________________________________
(d) słownie wartość procentowa, poz. 4: ________________________________________________________________________________
(e) słownie brutto zł, poz. 5: ________________________________________________________________________________________________
(f) słownie brutto zł, poz. 6: ________________________________________________________________________________________________
Oświadczamy, że:
1.
Dostępność czasową świadczenia usług objętych wzorem umowy oferujemy w dniach poniedziałek – piątek od godz.
…….. do godz. ……*
2.
Realizację przedmiotu zamówienia wykonamy w terminach określonych w Rozdziale III siwz oraz wzorze umowy.
3.
W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
4.
Zapoznaliśmy się z treścią siwz (w tym ze wzorem umowy wraz z załącznikami) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz
przyjmujemy warunki w niej zawarte.
5.
Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w siwz.
6.
Wadium w wysokości 10.000 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) wnieśliśmy przed upływem terminu składania ofert.
7.
Wadium wniesione w formie pieniądza należy zwrócić na rachunek bankowy nr __________________ prowadzony w banku
_________, natomiast w przypadku wniesienia wadium w innej formie (gwarancji lub poręczenia) na adres_____________.
8.
Zobowiązujemy się do wniesienia przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości
2% ceny ofertowej brutto.
9.
W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez
Zamawiającego.
10. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującej(-ych) części zamówienia (zakres prac):
a.
____________________________________________________________________**.
** w przypadku niewypełnienia Zamawiający uzna, że Wykonawca nie zamierza powierzyć wykonania żadnej
części zamówienia podwykonawcom.
11. Dokumenty wymienione od strony _____ do strony _______ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być ujawnione
pozostałym uczestnikom postępowania.
UWAGA:
Zamawiający przypomina, że stosownie do art. 8 ust. 3 ustawy Wykonawca winien nie później niż w terminie składania
ofert wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
12. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:_______________________.
13. Dane kontaktowe: imię i nazwisko ___________________, nr tel. _______________, nr faks ________, adres e-mail: ____________.
*niewypełnienie wskazanego miejsca lub przekreślenie przez Wykonawcę oznacza, że Wykonawca gwarantuje dostępność do
świadczenia usług objętych wzorem umowy w dniach poniedziałek – piątek od godz. 9.00 do godz. 16.00.
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny
na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.).
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
2|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 2 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie z art. 22 ust. 1 ustawy
DZP-2610-13/2015
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zapewnienie biletów lotniczych wraz z polisami
ubezpieczeniowymi oraz usług dodatkowych”, oświadczam(-y), że spełniam(-y) warunki udziału w postępowaniu określone w
przepisach art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, dotyczące:
1)
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek
ich posiadania,
2)
posiadania wiedzy i doświadczenia,
3)
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4)
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
3|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 3 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
DZP-2610-13/2015
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zapewnienie biletów lotniczych wraz z polisami
ubezpieczeniowymi oraz usług dodatkowych”, oświadczam(-y), że nie zachodzą wobec nas podstawy do wykluczenia z
postępowania w okolicznościach, o których mowa w przepisach art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
4|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 4 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie – Lista podmiotów należących z Wykonawcą do tej samej Grupy kapitałowej
albo informacja Wykonawcy o tym, że nie należy do grupy kapitałowej
DZP-2610-13/2015
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zapewnienie biletów lotniczych wraz z polisami
ubezpieczeniowymi oraz usług dodatkowych”:
1)
oświadczamy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.)*
* niepotrzebne skreślić
2)
składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o
ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.)*
* niepotrzebne skreślić
Lp.
Nazwa podmiotu
Siedziba
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
5|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 5 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie — Wykaz głównych usług
DZP-2610-13/2015
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zapewnienie biletów lotniczych wraz z polisami ubezpieczeniowymi oraz usług dodatkowych”, składamy
wykaz głównych usług wykonanych (wykonywanych) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, na potwierdzenie spełniania warunku, o którym mowa
w Rozdziale IV pkt 1 ppkt 1) lit. b) siwz:
Przedmiot wykonanych/wykonywanych
usług
(w szczególności wskazać, czy zamówienie
obejmowało swoim zakresem: wyszukanie połączeń,
rezerwację, zakup i dostarczenie biletów lotniczych
wraz z ubezpieczeniem oraz zapewnieniem miejsc
noclegowych w hotelu)
Lp.
1
2
Wartość brutto usługi
w zł
(w przypadku gdy zakres
zamówienia jest szerszy,
należy podać wyłącznie
wartość zamówienia
polegającego na:
wyszukaniu połączeń,
rezerwacji, zakupie i
dostarczeniu biletów
lotniczych wraz z
ubezpieczeniem oraz
zapewnieniem miejsc
noclegowych w hotelu)
Daty wykonania
Podmiot na rzecz
którego wykonano
usługę
(nazwa i adres)
3
4
Od
Do
dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr
5
6
Informacje uzupełniające
Dowody
7
Zasoby
innego
podmiotu
Nazwa
innego
podmiotu
8
9
1
2
Uwaga do kol.7:
1)
Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że powyższe usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, tj.:
1)
poświadczenie, z tym, że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż 3 m-ce przed upływem terminu
składania ofert,
2)
oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia o którym mowa wyżej pod lit. a.;
3)
Należy wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie (podać numer strony w ofercie);
4)
Jeżeli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie dostawy/usługi zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów.
Uwaga do kol.8:
1)
Zaznaczyć „TAK", tylko w przypadku gdy Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniania warunku udziału;
6|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
2)
Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, to w takim przypadku jest
obowiązany złożyć dokumenty, o których mowa w rozdziale V pkt 4 SIWZ.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
7|S t r o n a | |
DZP-2610-13/2015
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
8