deklaracja - Lipnica Murowana
advertisement
DEKLARACJA DOTYCZĄCA UDZIAŁU W PROJEKCIE DEMONTAŻU WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I ZDEPONOWANIU ICH NA SKŁADOWISKACH ODPADÓW NIEBEZPIECZNYCH Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………... (Imię i Nazwisko) Legitymujący się dowodem osobistym Nr ……………………………………………………... Nr PESEL: ……………………………………………………………………………………… Dane dotyczące miejsca demontażu wyrobów zawierających azbest: Adres: …………………………………………………………………………………………………... Nr działki ………………………………. obręb ………………………………………………. Nr telefonu ……………………………………………………………………………………... Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na demontażu wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na posesji, o której mowa wyżej i do których posiadam tytuł prawny, oraz zdeponowaniu ich na składowiskach odpadów niebezpiecznych. Dane niezbędne do przygotowania dokumentów wnioskowych zawarte są w ANKIECIE, która stanowi integralną część deklaracji. Niniejszym wyrażam zainteresowanie przystąpieniem do projektu i wolę poniesienia części kosztów jego realizacji w zakresie obiektów, do których posiadam tytuł prawny. Jednocześnie, w przypadku pojawienia się takiej możliwości, wyrażam zainteresowanie / nie wyrażam zainteresowania zaciągnięciem pożyczki preferencyjnej z funduszy ekologicznych na sfinansowanie części kosztów realizacji Projektu. Informuję również, że wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych osobowych dla potrzeb przedmiotowego projektu. ……………………………………………………………… (miejscowość, data) (podpis) ANKIETA 1. Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………... 2. Kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu …………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 3. Czy na terenie posesji znajdują się materiały zawierające azbest: - eternit (płyty płaskie, faliste) a) budynek mieszkalny w ilości ……………………….. m2; tj……….. kg* b) budynki inne (stodoła, stajnia, garaż ……………..) w ilości …………………….. m2 tj………. kg* - gruz z płyt w ilości ………………………….. kg - gruz z rur w ilości …………………………… kg 4. Proszę zakreślić deklarowany rok realizacji: 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz ich przekazywanie podmiotom biorącym udział w realizacji Programu. Oświadczam, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. ……………………………………….. (miejscowość, data) ……………………………………….. (podpis) * - dla celów Programu należy przyjąć, że 1 m2 pokrycia jest równoważny 17,5 kg masy.
