Zlecenie badania
Patologia
Numer Klienta
LABOKLIN Polska Sp. z o.o., ul. Powstańców Śląskich 101, 01-495 Warszawa
OBSŁUGA LABORATORIUM: tel.: +48 22 691 93 10, +48 790 790 780, infolinia: 800 100 101, fax: +48 22 691 92 92, e-mail: [email protected]
GODZINY OTWARCIA: pn.-pt. 8-21, sob. 9-15
Zleceniodawca:
Próbka:
(pieczątka zakładu leczniczego)
Dane właściciela:
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
Nowotwór
Część narządu
Punktat
Preparat cytologiczny
NIP:
Imię:
Nazwisko:
Ulica:
Lokalizacja:
Miejscowość:
Fax/e-mail:
Lekarz kierujący:
(pieczątka i podpis)
Telefon:
Fax/e-mail:
Pacjent:
Kod poczt.:
Materiał przesłany:
Kurier
Poczta
Wyniki:
E-mail
Wysłać pocztą
Fax
Data pobrania materiału:
Pies
Płeć:
Kot
Koń
Królik
Kastrowany
Inny gatunek:
209 Badanie immunohistochemiczne
Badanie musi poprzedzać diagnoza histopatologiczna
- CD3/CD79a: typizacja chłoniaków
- COX-2, Kit-67, CD-117 (c-kit): nowotworów komórek tucznych
- diagnostyka chorób zakaźnych: FeLV, FIP, Parvo, FHV
204 Cytologia
Wcześniejsze badania laboratoryjne:
Rasa:
Imię zwierzęcia:
Nr Chip/Tatuażu:
201 Histologia
(Badanie guzów, Dermatohistopatologia, Biopsje endoskopowe,
Patologia narządów)
Materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250ml
Interpretacja wyników laboratoryjnych
Wiek zwierzęcia:
Punktaty
205 Płyn z jamy otrzewnej
Liczba komórek, białko całkowite, albuminy, globuliny, kreatynina, bilirubina,
amylaza, ALT, AP, trójglicerydy, cholesterol - oznaczenia z płynu i surowicy.
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica
207 Płyn z jamy opłucnowej, worka osierdziowego lub stawowy
Liczba komórek, białko całkowite.
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej
Badania dodatkowe
8418Klonowanie limfocytów
150 Badanie bakteriologiczne płynu
165 Bakteriologia beztlenowa płynu
+ 727 antybiogram
Dane z wywiadu
Dane przy podejrzeniu nowotworu
naciekowy
ekspansywny
ogniskowy
rozsiany
nawrotowy
przerzutowy
Lokalizacja zmian i miejsc pobrań materiału:
Lista diagnostyki różnicowej
grzbietowa
brzuszna
Dokładne dane odnośnie skóry na drugiej stronie.
W razie pytań bądź wątpliwości chętnie służymy Państwu pomocą telefoniczną oraz e-mailową.
10-2014
Ceny podane są w złotych polskich (PLN) w kwotach brutto (z 8% VAT). Zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie.
Wysłanie zlecenia jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu Świadczenia Usług dostępnego na stronie internetowej www.laboklin.pl oraz w siedzibie firmy.
Ogólne dane przy zmianach skórnych
Zmiany
Obecny problem skórny:
__________________________________________
Występuje od:
__________________________________________
Zmiany na początku:
__________________________________________
Schorzenia układowe
Tak
Nie _______________________
Wcześniejsze problemy z uszami / skórą:
Tak
Nie _______________________
Zmiany u innych zwierząt lub człowieka:
Tak
Nie _______________________
Symetria:
Tak
Nie _______________________
Sezonowość:
Tak
Nie _______________________
Nasilenie świądu:
słaby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 silny
Wyłysienie
Depigmentacja
Kryzki naskórkowe
Nadżerka
Rumień
Otarcia
Hiperpigmentacja
Modzel
Guzy
Zaskórnik
Wcześniejsza diagnostyka
Zmiany pazura
Strup
Zeskrobiny skóry
Tak
Nie _______________________
Cytologia powierzchni
Tak
Nie _______________________
Badanie bakteriologiczne
Tak
Nie _______________________
Badanie mykologiczne
Tak
Nie _______________________
Dieta eliminacyjna
Tak
Nie _______________________
Lampa Wooda
Tak
Nie _______________________
Test alergiczny
Tak
Nie _______________________
Morfologia, biochemia
Tak
Nie _______________________
Badania hormonalne
Tak
Nie _______________________
Immunologia (przeciwciała antyjądrowe)
Tak
Nie _______________________
Tak
Nie _______________________
Biopsja
Inne
Liszaj
Plamka
Blizna
Grudka
Zmiany poduszki palca
Łuska
Krosta
Łupież
Wrzód
Pęcherzyk
__________________________________________
Dotychczasowa terapia
Antybiotyki
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Leki przeciwhistaminowe
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Leki przeciwgrzybicze
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Glikokortykoidy
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Szampony
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Preparaty przeciw pchłom
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Zwalczanie świerzbu
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
_______________________
Tak
Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________%
Przy terapii antybiotykowej
Zmiany ustąpiły po terapii
Tak
Nie
Zmiany powróciły po zakończeniu terapii
Tak
Nie
Dalsze informacje
Zamówienie materiałów laboratoryjnych:
Probówka na surowicę
Probówka z cytrynianem (krzepliwość)
Probówka na krew-EDTA
Probówka na krew-NaF
Pojemnik na próbki z krwią / surowicą
Zamówienie zleceń badań:
Pojemnik na szkiełka podstawowe
Wymazówka z podłożem
Wymazówka bez podłoża
Naczynia na mocz
Naczynia na kał
Naczynia HP (formalina)
Worek na przesyłki
Coolpad do przesłania
schłodzonego materiału
Koszt wysłania 1 na miesiąc: bezpłatnie. Więcej niż 1 na miesiąc: 15 zł/przesyłka.
Materiały wysyłkowe i informacyjne mogą Państwo zamówić również na stronie www.laboklin.pl/materialy
Zlecenie badań - ogólne
Zlecenie badań - alergia
Zlecenie badań - patologia
Zlecenie badań - genetyka pies/kot
Zlecenie badań - genetyka koń
Zlecenie badań - gady/płazy/ryby
Zlecenie badań - koń
Zlecenie badań - wścieklizna
Download

Zlecenie badania Patologia