Komorowe zaburzenia rytmu,
nagły zgon sercowy –
przyczyny, epidemiologia
Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów
(w stosunku do obecnej prezentacji)
Prezentujący: Marcin Koć
Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego
konfliktu interesów do ujawnienia
Nagły zgon sercowy - definicje
• Nagłe zatrzymanie krążenia
– Niespodziewane zatrzymanie krążenia, które wystąpiło poniżej
godziny od początku objawów
• Nagły zgon
– Zgon nie związany z urazem, występujący w ciągu 1 godziny od
pojawienia się objawów, albo u osoby, która w ciągu
poprzedzających 24h nie wykazywała nowych objawów
chorobowych.
• Nagły zgon sercowy (SCD) – nagły zgon, gdy:
– Występuje choroba serca zwiększająca ryzyko zgonu
– W badaniu autopsyjnym stwierdzana jest nieprawidłowość w
obrębie serca lub naczyń
– Nie ma oczywistych pozasercowychprzyczyn zgonu
Nagły zgon sercowy - prewencja
• Pierwotna – postępowanie mające na celu
zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które nie
doświadczyły NZK, ani arytmii zagrażających
życiu
• Wtórna – postępowanie mające na celu
zmniejszenie ryzyka SCD u osób, które
doświadczyły NZK, lub arytmii zagrażających
życiu
Nagły zgon sercowy - epidemiologia
• Około 4,25 mln osób na
świecie w ciągu roku
– 1,4/100 000/rok Kobiety
– 6,7/100 000/rok
Mężczyźni
• Ryzyko SCD rośnie z
wiekiem
SCD – ocena przesiewowa
• Populacje o podwyższonym ryzyku (sportowcy,
piloci, kierowcy, krewni osób zmarłych nagle)
• Ocena kliniczna uwzględniająca czynniki
ryzyka
• 12-odprowadzeniowy EKG
SCD – czynniki ryzyka
• Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i
choroby współistniejące
• Wysiłek fizyczny – ryzyko wzrasta w trakcie
wysiłku oraz do 30 minut po jego zaprzestaniu.
Korzyści z wysiłku fizycznego znacznie
przewyższają ryzyko arytmii. Uwaga na zespoły, w
których arytmia jest prowokowana przez wysiłek:
LQT1, HCM, ARVC, PCVT
• Rodzinny wywiad dotyczący NZK lub SCD
• Nadmierne spożycie alkoholu – 1-2 drinki/dobę
mogą zmniejszać ryzyko SCD
• Dodatni wywiad w kierunku omdleń i zasłabnięć
SCD – objawy zwiastujące
• >50% osób doświadcza objawów
zwiastujących przed NZK
• ~80% w ciągu godziny poprzedzającej NZK
• Objawy:
– Ból w klatce piersiowej (46%)
– Duszność (18%)
– Odczuwalna arytmia (5%)
Nagły zgon sercowy - przyczyny
Choroba niedokrwienna serca
Choroba wieńcowa
Zator tętnicy wieńcowej
Kurcz tętnicy wieńcowej
Niewydolność serca
Bez strukturalnej choroby
serca
Inne choroby serca
Kardiomiopatie
Zespół Brugadów
Wady zastawkowe
LQTS
Wrodzone wady serca
Preekscytacja
ARVC
Całkowity blok
przedsionkowo-komorowy
Rozwarstwienie aorty
Uraz klatki piersiowej
Zapalenie mięśnia sercowego
Nagły zgon sercowy - CAD
• Około 70% przypadków
SCD jest związanych z
CAD.
• NZK – pierwszy objaw
CAD u ~15% chorych
• Częściej u mężczyzn i
osób z klinicznie jawną
CAD
Arytmie komorowe w OZW
• sVT/VF - ~6% chorych z
OZW w ciągu 48h
• Wczesne VF - ~5-krotny
wzrost śmiertelności
wewnątrzszpitalnej
• Najczęściej w STEMI, ale
~25% NZK występuje w
OZW bez uniesienia ST
• Jeżeli występują >48h od
rewaskularyzacji –
rozważyć koronarografię
SCD – niewydolność serca
• 30-50% zgonów w
niewydolności serca
określane jako nagłe
• 20-35% wynik arytmii
Kardiomiopatie
• Choroby mięśnia sercowego związane z
nieprawidłowościami strukturalnymi i
czynnościowymi nie związanymi jedynie z
chorobą wieńcową, lub nadmiernym
obciążeniem serca
Kardiomiopatia przerostowa
HCM
• 0,02-0,23% niewyjaśnione
pogrubienie mięśnia
komory
• 0,3-0,5/100 000/rok
• Częstość zgonów – 1-2%
chorych z HCM/rok
– SCD, incydenty
zakrzepowo-zatorowe,
CAD
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
DCM
• Heterogenna grupa chorób charakteryzująca
się poszerzeniem jam serca
• 1/2500 osób
• Zapadalność 7/100 000/rok
• 5-letnie przeżycie – 30-50%
Arytmogenna kardiomiopatia prawej
komory - ARVC
• Choroba charakteryzująca się zastępowaniem
kardiomiocytów przez tkankę tłuszczową i
włóknistą
• 1/1000-1/5000 w populacji ogólnej
• Objawy (w tym SCD) między 2. a 4. dekadą życia
• Roczna śmiertelność ~1%
http://http://lifeinthefastlane.com/
Wrodzone wady serca
• Śmiertelność 2-5%/10
lat
• Najwyższe ryzyko SCD:
– Tetralogia Fallota
– Skorygowane
przełożenie wielkich pni
tętniczych
– Wady z upośledzonym
odpływem krwi z lewej
komory serca
– Serce jednokomorowe
Wrodzone wady serca
•
•
•
•
•
•
Większość badań – ToF
Ryzyko SCD 2-3%/10 lat
QRS>180ms
Przeciążenie prawej komory
Dysfunkcja lewej komory
Samoistnie występujący lub indukowalny VT
Nagły zgon sercowy u osoby bez
organicznej choroby serca
•
•
•
•
•
•
•
Zespół Brugadów
Idiopatyczne VF
LQTS
ARVC
CPVT
Rodzinny SCD o nieustalonej przyczynie
Zespół WPW
Zespół Brugadów
• Występuje z częstością 1/10001/10000
• Częściej w krajach Azji
Południowo-Wschodniej
• Częstość występowania
incydentów arytmicznych (sVT,
VF, interwencja ICD, SCD) w
ciągu roku
– 13,5% u osób po NZK
– 3,2% po przebytym omdleniu
– 1% u osób bez objawów
LQTS
• QTc≥480ms, lub wskaźnik
prawdopodobieństwa
LQTS>3
• Częstość SCD:
– 0,33%-0,9%
– 5% u osób po przebytym
omdleniu
– 14% po NZK
Zespół WPW
• 0,13-0,25% populacji ogólnej
• ~2% ma udokumentowaną arytmię
• SCD - ~0,13%/rok, niemal wyłącznie u chorych
objawowych
• Główna przyczyna: AF->VF
• Krótki czas refrakcji drogi dodatkowej
Katecholaminergiczny wielokształtny
częstoskurcz komorowy (CPVT)
• 1/10 000
• Objawy występują głównie w 3. dekadzie
życia, wywołane są przez aktywność fizyczną,
stres
Marina Cerrone et al. Circulation Research. 2005;96:e77-e82
Arytmie z drogi odpływu
• RVOT-VT – częstsza (ok70%), łatwiejsza do
leczenia zabiegowego
• LVOT – VT – rzadsza, z uwagi na bliskość tętnic
wieńcowych trudniejsza do ablacji
• Leczenie wyłącznie w przypadku
występowania objawów
http://lifeinthefastlane.com/
Nagły zgon sercowy u sportowców
• Ryzyko zgonu 0,7-3/100 000 osób/rok (<35rż)
• Często związany z nierozpoznaną strukturalną
chorobą serca
SCD u sportowców - przyczyny
Rejestr przeprowadzony w USA (1435 SCD u sportowców):
Kardiomiopatia przerostowa – 36%
Anomalie tętnic wieńcowych – 17%
Myocarditis – 6%
ARVC – 4%
Wypadanie płatka zastawki mitralnej – 4%
Inne (wady zastawek, miażdżyca tętnic wieńcowych, kanałopatie, DCM, pęknięty
tętniak aorty , wrodzone wady serca)
Rejestr włoski:
ARVC – 22%
Miażdżyca tętnic wieńcowych – 18%
Anomalie tętnic wieńcowych – 12%
Wypadanie płatka zastawki mitralnej – 10%
Myocarditis – 6%
Kardiomiopatia przerostowa – 2%
SCD – po co autopsja?
• Czy śmierć związana z
chorobą serca?
• Jaka to choroba?
• Czy mechanizm zgonu
był związany z arytmią?
• Czy choroba się
dziedziczy?
• Czy możliwy był zgon w
wyniku stosowania
używek?
SCD - prewencja
• Leczenie choroby podstawowej
• Leki antyarytmiczne
• ICD
Leki zmniejszające ryzyko SCD
• Jedynie betaadrenolityki mają
udokumentowany
wpływ w zmniejszeniu
ryzyka SCD zależnego od
arytmii.
ICD w prewencji wtórnej NZK
• U pacjentów z udokumentowanym VF lub VT
bez odwracalnej przyczyny, którzy są
optymalnie leczeni i rokują przeżycie >1 roku
w dobrym stanie czynnościowym (IA)
ICD w prewencji pierwotnej
• Objawowa niewydolność serca i EF≤35%, po
co najmniej 3 miesiącach optymalnego
leczenia (≥6 tygodni po zawale serca) – ICD
• Objawowa niewydolność serca i EF≤30%, po
co najmniej 3 miesiącach optymalnego
leczenia, z LBBB – CRT-D
• Zespoły arytmogenne – Na podstawie
indywidualnej oceny ryzyka
ICD
Nie leczy!
Komorowe zaburzenia rytmu serca epidemiologia
• Przedwczesne pobudzenia komorowe
występują w około 1% spoczynkowych
zapisów EKG (u osób bez rozpoznanej choroby
serca)
• W rejestracjach 24h występują w około 80%
badań
Komorowe zaburzenia rytmu serca
•
•
•
•
Prawdopodobieństwo choroby serca
0% u osób z <100 PVCs/24h
3% u osób z 100-2000 PVCs/24h
30% u osób z >2000 PVCs/24h
• Analiza chorych z PVCs bez
organicznej choroby serca
• Punkt końcowy: śmiertelność
całkowita, śmiertelność
sercowo-naczyniowa, nagły
zgon sercowy, objawy choroby
niedokrwiennej serca
• Ryzyko punktu końcowego –
1,7x większe niż u osób bez
arytmii
Kardiomiopatia zależna od PVC
• 127 osób z PVCs bez rozpoznanej choroby
strukturalnej serca z odsetkiem PVCs
≥10%/dobę
• EF<50% u 22% z nich
– Częste PVCs 31% vs 22%
– nsVT 54% vs 33%
– Wsteczne załamki P 64% vs 30%
•
•
•
•
PVCs 29% vs 8%
Płeć męska 65% vs 39%
Brak objawów 29% vs 9%
Nawracające monomorficzne
VT 24% vs 1%
• Wzrost EF po ablacji RF
– CI <450ms
– Upośledzenie czynności skurczowej LK
• Brak poprawy
– QRS (OR 5,07 na każde 10 ms w PVC)
Podsumowanie
• SCD jest istotnym problemem kardiologicznym
• SCD jest wywoływane przez wiele zaburzeń
• Ważne elementy kliniczne: wywiad rodzinny,
omdlenia
• 12-odprowadzeniowe EKG
• ICD nie leczy
Download

Komorowe zaburzenia rytmu, nagły zgon sercowy – przyczyny