Oświadczenie o niekaralności i o korzystaniu z pełni praw

Oświadczenie
o niekaralności i o korzystaniu z pełni praw publicznych
Ja, niżej podpisany(a)
………………………………………………………………………….…………
………………….
zamieszkały(a)
………………………………………………………………………………………
………………..
legitymujący(a) się dowodem osobistym
………….…………………………………………………………
………
wydanym przez
…………………………………………………………..……………………………………………………
…….
PESEL: …………………………………..………………………………..
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 kodeksu karnego,
Oświadczam
że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z
oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, że posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
…………………………………
…………………………………
………..
(miejscowość, data)
(podpis)