dyspozycja wkładem na wypadek śmierci

Załącznik nr 9.6.
DYSPOZYCJA WKŁADEM NA WYPADEK ŚMIERCI
Ja ...................................................................................................... urodzony/ a ...................................................................................................................
w .......................................................................................... syn \ córka*) .............................................................................................................................
zamieszkały/a ............................................................................ ul. .........................................................................................................................................
legitymujący/a się ...................................................................................... seria ........................... numer ...............................................................................
oświadczam, że zgodnie z art.56 ust.1.ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U 2015.128 z późn. zm.) stan wkładów na moich rachunkach:
□ - wszystkich rachunkach i wkładach
□ - oszczędnościowych płatnych na każde żądanie
nr……………….............................................................................
□ - oszczędnościowo-rozliczeniowym
nr……………….............................................................................
nr……………….............................................................................
□ - terminowych lokat oszczędnościowych :
□ wszystkich założonych dla Klienta o nr
□ wszystkich złożonych w książeczce/kach
□ na rachunku numer
............................................................................................/*
nr
............................................................................................/*
............................................................................................/*
............................................................................................/*
przeznaczam na wypadek mojej śmierci następującym osobom:
Lp.
Nazwisko i imiona,
adres zamieszkania
Data urodzenia
i miejsce urodzenia
Imiona rodziców
PESEL
Nazwa dokumentu
tożsamości, seria i numer
Stopień pokrewieństwa
w wysokości (całość lub część,np.100 %,
1/2,1/3 wkładu), bądź kwota
(w ramach kwoty określonej w art. 56 ust. 2
Prawa Bankowego z dnia 29 sierpnia 1997r.
(Dz.U. 2015.1376 z późn. zm.)
Art.56 ust.1.ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U 2015.128 z późn. zm.)
1. Posiadacz rachunku oszczędnościowego, rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego lub rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej może polecić
pisemnie bankowi dokonanie – po swojej śmierci – wypłaty z rachunku wskazanym przez siebie osobom: małżonkowi, wstępnym, zstępnym lub
rodzeństwu określonej kwoty pieniężnej (dyspozycja wkładem na wypadek śmierci).
2. Kwota wypłaty, o której mowa w ust. 1, bez względu na liczbę wydanych dyspozycji, nie może być wyższa niż dwudziestokrotne przeciętne miesięczne
wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku, ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego za ostatni miesiąc
przed śmiercią posiadacza rachunku.
3. Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci może być w każdym czasie przez posiadacza rachunku zmieniona lub odwołana na piśmie.
4. Jeżeli posiadacz rachunku wydał więcej niż jedną dyspozycję wkładem na wypadek śmierci, a łączna suma dyspozycji przekracza limit, o którym mowa
w ust. 2, dyspozycja wydana później ma pierwszeństwo przed dyspozycją wydaną wcześniej.
5. Kwota wypłacona zgodnie z ust. 1 nie wchodzi do spadku po posiadaczu rachunku.
6. Osoby, którym na podstawie dyspozycji wkładem na wypadek śmierci wypłacono kwoty z naruszeniem ust. 4, są zobowiązane do ich zwrotu
spadkobiercom posiadacza.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Zwrot kosztów pogrzebu ma pierwszeństwo przed dyspozycją na wypadek śmierci i następuje ze środków zgromadzonych na rachunkach bankowych
na podstawie przedłożonych rachunków stwierdzających wysokość poniesionych wydatków.
2. Dyspozycja na rzecz zapisobierców realizowana będzie do wysokości:

aktualnego salda rachunków objętych dyspozycją, powiększonego o należne odsetki,

maksymalnej kwoty zapisu - ewentualna nadwyżka przypada spadkobiercom.
3. ABS Bank Spółdzielczy nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne wypłaty z rachunków oszczędnościowych podjęte przez pełnomocnika po śmierci
posiadacza rachunku, do czasu odwołania pełnomocnictwa lub powiadomienia ABS Banku Spółdzielczego o śmierci Posiadacza rachunku.
Oświadczam, że:
1. W związku ze złożoną dyspozycji oraz wskazaniem powyższego/ych zapisobiorcy/ów oraz powierzenia Bankowi ich danych osobowych, w tym danych
wrażliwych, poinformowałem ich o fakcie przekazania ich danych osobowych Bankowi w celu realizacji dyspozycji oraz o fakcie przechowywania i
przetwarzania danych osobowych zapisobiorcy/ców przez ABS Bank Spółdzielczy w związku ze złożeniem tej dyspozycji.
2. W przypadku zgłoszenia do Banku sprzeciwu przez zapisobiorcę dotyczącego przetwarzania jego danych osobowych, przyjmuję do wiadomości, że
może to uniemożliwić prawidłową realizacje dyspozycji przez Bank.
3. Zobowiązuję się do powiadomienia ABS Banku Spółdzielczego o zmianie danych osobowych wskazanych we wniosku, w tym miejsca zamieszkania
(zarówno swojego jak i zapisobiorców).
Dokumenty i tożsamość osoby podpisującej sprawdzono, podpisy złożono w mojej obecności
*niepotrzebne skreślić lub usunąć
 właściwe zaznaczyć „x”
Miejscowość, data
Podpis/y posiadacza/y rachunku
Miejscowość, data
Podpis pracownika Banku
Odwołuję dyspozycję:
Dokumenty i tożsamość osoby podpisującej sprawdzono, podpisy złożono w mojej obecności
Miejscowość, data
*niepotrzebne skreślić lub usunąć
 właściwe zaznaczyć „x”
Podpis/y posiadacza/y rachunku
Miejscowość, data
Podpis pracownika Banku