Karta zgłoszenia chorego do zabiegu
advertisement
-1- Karta zgłoszenia chorego do zabiegu przeszczepienia nerki Data zgłoszenia do Krajowej Listy Biorców............................................... Grupa krwi, czynnik Rh (kopia wyniku).................................................................................... Nazwisko i imię.......................................................................................................................... Data urodzenia............................................................ Płeć M.... K.... PESEL............................................................................ Badania HIV (data) .................................................... ... waga..........wzrost.............. Adres chorego (telefon) ................................................................................................................ Ośrodek Dializ (adres) ............................................................................................................... Telefon (FAX) czynny całą dobę ............................... ................................................................. Nazwisko kierownika stacji dializ................................................................................................ Regionalny Ośrodek Transplantacyjny (adres)...................................................................... ...................................................................................................................................................... Telefon (FAX) czynny całą dobę ............................... ................................................................. Nazwisko transplantologa klinicznego (nefrolog, chirurg).................................................... ...................................................................................................................................................... Proszę o zarejestrowanie potencjalnego biorcy nerki w Krajowej Listy Biorców. U chorego wykluczono względne i bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia nerki oraz udzielono mu wyczerpujących informacji dotyczących zasad działania KLB). 1. Ocena pilności zabiegu przeszczepienia nerki -zwykła tak nie -pilna(przyczyny medyczne) tak nie -urgens tak nie Data ...................................Podpis i pieczątka transplantologa................................................... -2- Rozpoznanie choroby nerek ...................................................................................................... ............. ........................................................................................................................................ Kzn (biopsja nerki, leczenie is, ocena aktywności choroby, w przypadku SLE konieczne oznaczenie przeciwciał anty-fosfolipidowych) ........................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Zakażenia układu moczowego (USG nerek, ocena dolnych dróg moczowych- cystografia z oceną pojemności pęcherza, wykluczeniem patologii pęcherza i cewki moczowej oraz zalegania po mikcji, URD w wybranych przypadkach) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Uwagi chirurga transplantologa ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Inne przyczyny niewydolności nerek............................................................................................ ....................................................................................................................................................... Data rozpoznania choroby nerek ................................ Data rozpoznania niewydolności nerek...................... Data rozpoczęcia leczenia dializami .......................... Rodzaj stosowanej dializy ............................................................................................................ Hemodializy –.......................................................... stan przetok naczyniowych (wskazania na urgens) ...................................................... Dializa otrzewnowa – powikłania .................................................................................. Stan ogólny chorego: dobry ........................ średni .............................zły ........................... Ogniska zakażeń Ocena stomatologa (stan uzębienia, choroby przyzębia) ............................................................. Ocena laryngologa (stan uszu, migdałków, zatok obocznych) .................................................... -3- Układ oddechowy: przewlekłe zapalenie oskrzeli tak nie astma oskrzelowa tak nie gruźlica płuc tak nie data rozpoznania tbc (leki) ........................... ................................................................. aktualna konsultacja ftyzjatry ........................................................................................ Rtg klatki piersiowej ...................................................................................................... ........................................................................................................................................ Palenie tytoniu tak nie Próby czynnościowe układu oddechowego (przewlekłe choroby płuc i oskrzeli) ........ ........................................................................................................................................ Konsultacja pulmonologa (w wybranych przypadkach)................................................ ........................................................................................................................................ Układ krążenia nadciśnienie tętnicze tak nie wartości ciśnienie rozkurczowego ................................................................................. leki hipotensyjne ............................................................................................................ dno oka ........................................................................................................................... choroba wieńcowa tak nie EKG spoczynkowe ....................................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... EKG wysiłkowe ........................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... USG serca (frakcja wyrzutowa lk, ocena kurczliwości lewej komory, ocena nadciśnienia płucnego, wad serca, chorób osierdzia) ....................................................................................... Koronarografia(w razie wskazań) ............................................................................................... -4- ....................................................................................................................................................... USG dopplerowskie tętnic biodrowych, kończyn dolnych (w razie wskazań tt szyjnych) ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Konsultacja kardiologa i/lub kardiochirurga (w razie potrzeby) ................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Lipidogram ................................................................................................................................... Stosowane leki kardiologiczne ..................................................................................................... ............... ....................................................................................................................................... Układ pokarmowy Gastrofibroskopia i/lub Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego (test ureazowy)- data badania ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Leczenie i wynik ............................................................................................................ Badania jelita grubego(wlew do odbytniczy, kolonoskopia- w razie wskazań-data badania)............................................................................................................................. .......................................................................................................................................... Przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego(data, przyczyna, leczenie) ................ ........................................................................................................................................ -5- Choroby wątroby Badania wirusologiczne (data badania, kopie badań) antygen HBs ..........., antygen Hbe ..........., DNA HBV... przeciwciała anty-HBs ...........,anty HBc ..........., anty Hbe... data (pierwszego i ostatniego) szczepienia przeciwko wzw typu B... AbHCV ................................., PCR-HCV ................................., AbEBV (IgG, IgM) ................................., AbCMV (IgG, IgM)... Badania biochemiczne GOT ....................... norma ....................... GPT ....................... norma ....................... GGTP .......................norma ....................... protrombina .............................................. bilirubina ....................... białko i frakcje ....................................................................... USG (wątroba, ocena naczyń zewnątrz i wewnątrz wątrobowych pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, śledziony) ...................................................................................................... .................. .................................................................................................................................... .............. ........................................................................................................................................ .................................... .................................................................................................................. Konsultacja hepatologa ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................... Biopsja wątroby (dla oceny aktywności wzw C i wzw B i ustalenia wskazań do leczenia przeciwwirusowego, oraz wykluczenia marskości wątroby) ....................................................... ............... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Leczenie (interferon alfa, lamivudyną, data rozpoczęcia i zakończenia leczenia, ocena wyniku) ........................................................................................................................................ .................. .................................................................................................................................... -6- Układ kostny Nadczynność przytarczyc (PTH..............., scyntygrafia przytarczyc............................ ........................................................................................................................................... Leczenie (wit. D, kalcytonina, usunięcie przytarczyc- data) ......................................... ............... ....................................................................................................................................... . Badanie ginekologiczne(przebyte ciąże, operacje)..................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... USG narządu rodnego (w razie potrzeby) ...................................................................... ...................................................................................................................................................... Mammografia ................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... Leczenie substytucyjne.................................................................................................. Badanie urologiczne (ocena zewnętrznych narządów płciowych-wszyscy mężczyźni) Ocena gruczołu krokowego (PSA, USG gruczołu krokowego mężczyźni powyżej 45 r.ż)................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. ...... ........................................................................................................................................ Badanie morfologiczne krwi (data badania) Ht..................Hb..........................E............................L....................płytki..................... Stan psychiczny-psycholog kliniczny lub psychiatra (choroby psychiczne, depresja sytuacyjna, alkoholizm, narkomania, ocena intelektualna- w razie wskazań, ocena współpracy chorego z personelem leczącym) ................................................................................................ -7- Wynik rozmowy z rodziną chorego o możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy ....................................................................................................................... Podpis pacjenta wyrażający zgodę na zabieg przeszczepienia nerki i zabiegi z tym związane (złożony w obecności lekarza prowadzącego) a w przypadku dziecka – podpis rodziców. .............................................. podpis pacjenta (rodziców) .............................................. pieczęć i podpis kierownika stacji dializ Podpis pacjenta z wzw C (dodatni HCV RNA) wyrażający zgodę na przeszczepienie nerki od dawcy HCV Ab dodatniego – po uprzednim poinformowaniu biorcy o potencjalnych niebezpieczeństwach z tym związanych. podpis pacjenta (rodziców) .............................................. pieczęć i podpis kierownika stacji dializ -8- Część immunologiczna karty zgłoszenia 1. Antygeny HLA biorcy: HLA-A .................................HLA- B ................................. HLA-DR ....................................... 2. PRA (data badania) ............................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 3. Przetoczenia krwi (od początku leczenia dializami) Ilość w ml .................................................... krew pełna .................................. Krwinki płukane .......................................... inne preparaty .............................. Data ostatniego przetoczenia ...................... ilość w ml ..................................... 4. Poprzednie przeszczepienia nerki Data pierwszego i kolejnego przeszczepienia nerki (nazwa Ośrodka Transplantacyjnego) ..................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Antygeny HLA pierwszego i kolejnego dawcy HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR ..................... HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR ..................... HLA- A ..................... HLA-B ..................... HLA-DR ..................... Leczenie immunosupresyjne: OKT3 ...., ATG........, CsA........, inne ............................. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Przyczyna i data usunięcia przeszczepu nerkowego ...................................................... Informacja o wykonanym przeszczepieniu serca (data zabiegu, nazwa ośrodka transplantacyjnego, antygeny transplantacyjne dawcy serca, aktualna konsultacja kardiologa lub kardiochirurga) ....................................................................................................................... .............................. ........................................................................................................................
