karta konsultacyjna diabetologiczna (edytowalna

Karta konsultacyjna diabetologiczna
Oznaczenie podmiotu leczniczego / praktyki zawodowej lekarza
Dane osobowe pacjenta
imię i nazwisko
badanego
nazwa i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość osoby,
której nie nadano PESEL
Numer
PESEL
adres
zamieszkania:
kod
pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu / mieszkania
kandydat na kierowcę
Cukrzyca
kierowca
data rozpoznania
lekarz prowadzący cukrzycę:
typ cukrzycy:
Podmiot wykonujący
Poradnia
działalność leczniczą
diabetologiczna
Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, leczenia i powikłań
Umiejętność kontrolowania glikemii:
wysoka
dobra
dostateczna
dobra
Występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii
nie
niskie
tak
akceptowalne
obecność przewlekłych powikłań cukrzycy
ze strony narządu wzroku
niska
akceptowalna
Świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania:
Ryzyko hipoglikemii:
niedostateczna
niedostateczna
wysokie
brak przewlekłych powikłań cukrzycy
ze strony układu nerwowego
ze strony układu sercowonaczyniowego
Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy:
Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu:
Inne uwagi:
.........................................
(data sporządzenia opinii)
.....................................................................................
(pieczątka i podpis lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii
albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy)