Załącznik Nr 1. ZADANIE 8A do SIWZ

ZAŁĄCZNIK NR 1. ZADANIE 8A DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy
Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca)
1. Nazwa wykonawcy: ................................................................................... .............
2. NIP wykonawcy: ....................................................................................................
3. REGON wykonawcy: .............................................................................................
4.Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ........................................................
5.adres wykonawcy: .................................................................................................. ..
6. kod pocztowy i miejscowość: ..................................................................................
7.telefon: .............................................................
8.faks: .................................................................
9.poczta elektroniczna (e-mail): .................................................................................
10.adres internetowy (URL): ......................................................................................
11. kapitał zakładowy: .......................................................................
Pieczęć Wykonawcy
Pieczęć wykonawcy
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zamawiana
ilość sztuk
na 12
miesięcy
Cena
Stawka VAT
%*
Jedn.
netto (PLN)*
1
Sonda Senqstakena-Blacemore’a CH 15-16.Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
2
Sonda Senqakena-Blackemore’a CH 18. Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
3
Sonda Seqstakena-Blackemore’a CH 21.Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
1
Wartość netto
(PLN)*
Wartość brutto
(PLN)*
Producentem asortymentu
jest*
4
Kaniula do długotrwałego podawania płynów i
leków z dodatkowym portem do iniekcji
wykonana z PTFE, posiada: zawór górnego
portu, paski kontrastujące w promieniach RTG,
duże skrzydełka zapewniające dobrą stabilizację
kaniuli, międzynarodowy kod kolorów .
a
Kaniula 24G, 0,7 x 19 mm – żółta, 15ml/ min
600
b
Kaniula 22G, 0,9 x 25 mm – niebieska,
36ml/min,
7400
c
Kaniula 18G, 1,3 x 45 mm – zielona, 90
ml/min
3000
d
Kaniula 20G, 1,1 x 33 mm – różowy, 61
ml/min,
8000
e
Kaniula pediatryczna typu Neoflon 24G, 0,7x19
mm, o przepływie 13 ml/min, (żółty),
wykonana z PTFE
500
Kaniula pediatryczna typu Neoflon, 26G, 0,6 x
19mm, o przepływie 13 ml/min, (fioletowy),
wykonany z PTFE
500
Korek do kaniul, sterylny, opakowanie blisterpack,
11500
f
5
Łącznie
Słownie: .............................................................................................................................PLN netto
Słownie: ............................................................................................................................PLN brutto
Wartość VAT wynosi słownie:…………………………………………………………………...PLN
2
1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 60 dni (słownie: sześćdziesięciu dni ) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg
zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego.
2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12-stu miesięcy lub do wyczerpania ilości przedmiotu umowy
3.
Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 4 dni )*..............................dni ( słownie: .....dni), licząc od daty otrzymania zamówienia.
4. Informacja o podwykonawcach* (należy wskazać , wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca
zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać „NIE DOTYCZY”):..................................................................................
5. Oświadczamy, że:
5.1 zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń;
5.2 uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ;
5.3 zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej
oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5.4 okres ważności dostarczonego sprzętu wynosi minimum 24 miesiące od daty dostawy
5.5 posiadamy dokumenty potwierdzające dopuszczenie produktów do stosowania w Zakładach Opieki Zdrowotnej. Zobowiązujemy się do dołączenia
dokumentów do pierwszej dostawy towaru oraz na każde żądanie Zamawiającego
6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (art. 297 Kodeksu Karnego).
……....................................
.............................. ,dn. ..............
Podpis i pieczęć Wykonawcy
3