UK0074743

Name:
Address:
Parent’s Name:
Parent’s Address:
Baby’s Name:
Baby’s DOB:
Date:
Szanowni Państwo parent’s name,
Dot.: Immunizacja przeciwko wirusowi RSV (ang. Respiratory syncytial virus) Synagis® (paliv-zumab).
POWIADOMIENIE DOTYCZĄCE WIZYTY W CELU PODANIA PALIVIZUMABU
Wizyta kliniczna:
Appointment date: ............................ Time: ..........................
Lekarz zalecił Państwa dziecku serię comiesięcznych zastrzyków palivizumabu, aby wspomóc zapobieganie
możliwości wystąpienia poważnej infekcji wywoływanej wirusem RSV (ang. Respiratory syncytial virus). Lekarz
udzieli Państwu dokładnych informacji na temat tego, ile comiesięcznych zastrzyków (maksymalnie 5) będzie
potrzebowało Państwa dziecko.
Wirus RSV powoduje zwykle łagodne objawy grypopodobne u dorosłych i dzieci. U wcześniaków i dzieci przy
niektórych innych warunkach zdrowotnych może on jednak wywołać poważną chorobę. Palivizumab przyczynia się
do zapobiegania wystąpienia poważnej infekcji powodowanej przez wirus RSV u takich dzieci.
Ustalono wizytę dla Państwa dziecka na
Appointment date: ............................ Time: ...........................
o godzinie podczas, której zostanie mu podany zastrzyk palivizumabu. Każdy zastrzyk palivizumabu pomaga chronić
Państwa dziecko przez około miesiąc, po czym konieczne jest podanie kolejnej dawki. Podczas okresu zimowego,
kiedy wystąpienie infekcji wirusem RSV jest bardziej prawdopodobne (od października do marca), Państwa dziecko
będzie potrzebowało comiesięcznych zastrzyków przez maksymalnie 5 miesięcy. Data kolejnej wizyty zostanie
ustalona po odbyciu wizyty w celu podania zastrzyku.
Opuszczenie wizyty w celu podania zastrzyku może oznaczać podwyższone ryzyko rozwinięcia się poważnej infekcji
RSV u dziecka. Dlatego też dobrze jest ustalić wszystkie wizyty, w celu podania dziecku zastrzyku przed
rozpoczęciem sezonu RSV w październiku, by upewnić się, że będzie ono chronione przed wirusem RSV w
trakcie okresu zimowego.
W przypadku braku możliwości przybycia na wizytę w podanym terminie prosimy jak najszybciej poinformować o tym
lekarza prowadzącego leczenie dziecka, by można było przesunąć termin wizyty. W przypadku wątpliwości lub pytań
przed wizytą, prosimy kontaktować się z pediatrą prowadzącym, personelem Oddziału Noworodków lub lekarzem
ogólnym.
Z poważaniem,
Practitioner’s Name:
Practitioner’s Title:
Zgłaszanie skutków ubocznych:
W razie wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych należy porozmawiać z lekarzem, farmaceutą lub pielęgniarką. Dotyczy to
również wszelkich możliwych skutków ubocznych niewymienionych w ulotce dołączonej do opakowania. Skutki uboczne można
również zgłaszać bezpośrednio za pośrednictwem Yellow Card Scheme (Programu Żółtej Karty) na stronie
www.mhra.gov.uk/yellowcard
Zgłoszenie skutków ubocznych może pomóc w uzyskaniu dodatkowych informacji na temat bezpieczeństwa tego leku
AXSYN160827g Polish
Date of Preparation: November 2016