oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na

Załącznik nr 1
do "Zasad ustalania i dokumentowania dochodu"
…………………………………………..
imię i nazwisko składającego oświadczenie
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW
OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO
W POPRZEDNIM ROKU KALENDARZOWYM
dot.przyznania świadczenia pomocy materialnej w Wojskowej Akademii Technicznej
studentowi/doktorantowi ………………………………………………………………………………….
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że w roku
kalendarzowym …………….. uzyskałem/am dochód z działaności opodatkowanej w formie:
ryczałtu ewidencjonowanego
karty podatkowej
Lp.
Wyszczególnienie
1
dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4
2
należne składki na ubezpieczenie społeczne
3
należne składki na ubezpieczenie zdrowotne
4
należny zryczałtowany podatek dochodowy
Kwota
Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o pomoc materialną. Wiem, że przysługuje mi prawo do
wglądu i poprawienia moich danych osobowych.
Warszawa, dn…………………… 20….. rok
………………………………………………
podpis osoby składającej oświadczenie