ocena techniczna

UNIVERSUM 31-038 Kraków ul. Starowiślna 37/4 tel. 012 423 27 01;
fax 22 427 87 22; http://Bv6.pl; [email protected]
OCENA TECHNICZNA
Proszę wypełniać drukowanymi literami.
1. Nazwa Zakładu Ubezpieczeń. 2.
Nr szkody ..............................................
Rodzaj ubezpieczenia (AC/OC) ............
Seria polisy ............ Nr ...........................
4. Dane poszkodowanego /Właściciela pojazdu:
3.
Data szkody .............................
Data wykonania OT
....................................................
Imię i Nazwisko/ Firma ........................................................................................ Tel. ........................................
Adres:(kod, miejscowość) ............................................................................Ul. ....................................................
5. Dane dotyczące pojazdu:
Marka ..................................... Model..........................Nr rejestracyjny ...................................................................
Typ ............................ Rodzaj ....................................Nr silnika
............................ .........................................

Rok bud. .................... Barwa nad. .............................Nr podwozia
Poj. silnika ................. Zapłon .................................... Data następnego badania technicznego ...........................
Data pierwszej rejestracji ............................................ Dowód Rejestracyjny Seria ........... Nr ...........................
Kod koloru:
6. Stan pojazdu przy oględzinach:
7. Lakierowanie:
 nie rozłożony  rozbrojony
 1 warstwa uni
 2 warstwowy metalik
 naprawiony  dopuszczony do ruchu  2 warstwowy uni  2 warstwowy perłowy .................................
Wartość rynkowa pojazdu przed wypadkiem ........................ Suma ubezpieczenia w AC ......................................
8. Marka
ogumienia:
Rodzaj, rozmiar,
zużycie bieżnika
Nr formularza:
 Ilość drzwi
 ABS
 Hak hol.
 Komputer
 Szyby barwione
 ASR
 El. podnośnik szyb
Kod cz Audatex
 odczytany  podany  szacowany
9. Przebieg w km:
...........................
P.l.
Kod okresu prod.:
P.p.
Kod silnika:
T. l.
Mat. Drobne:
 Aut. skrzynia biegów
 Ogrzewanie postojowe
 Reflektory p. mgielne
 Telefon
 Wycieraczka t. szyby
 Alufelgi
 Zagłówki
 Termometr zewnętrzny
 Radio
 Immobilizer
 El. lusterko zew
 Centralny zamek
 Wspomaganie kierownicy
 System alarmowy
Nazwa części – opis uszkodzeń
E
I
T. p.
Zap.
Zabezp. Prof. Zamk.:
 Oznakowanie
 Dach odsuwany
 Poduszka kierowcy
 Poduszka pasażera
 Poduszki boczne
 Klimatyzacja
 .................................
L
NZS








E – wymiana
I – naprawa w rbh
NZS – amortyzacja %
L – lakierowanie zgodne z automatyką,
L E – lakierowanie nowa część
LI – lakierowanie ponaprawcze do 50% powierzchni
LI-1 – lakierowanie ponaprawcze pow. 50% powierzchni
Ocena techniczna, weryfikacja
kosztorysu
oraz rachunków są opinią
Rzeczoznawców
i nie przesądzają o
odpowiedzialności
Zakładu Ubezpieczeń.
Kod cz Audatex
Nazwa części – opis uszkodzeń
E
I
L
NZS


















 Ustawienie pojazdu na ramę
 Wym/zam zespołu napędowego
 Sprawdzenie geometrii osi przednich
Sprawdzenie geometrii osi tylnych
Uszkodzenia nie związane ze szkodą:
Zespoły i części stanowiące pozostałość i stopień ich zużycia (%):
Wykonano ................ zdjęć.
Ocenę sporządzono w dniu ............................... w .....................................................................................................
Dzień, miesiąc, rok
wskazać miejsce i adres wraz z kodem pocztowym
W obecności ...............................................................................................................................................................
imię, nazwisko i podpis
UWAGA:
Przed rozpoczęciem naprawy pojazdu należy przedstawić do. UNIVERSUM. tel. 012/ 423 2701 (przedstawiciel Zakładu
Ubezpieczeń) kosztorys naprawy pojazdu uwzględniający wartość robocizny oraz wartość materiałów, które będą użyte do naprawy
przedmiotowej szkody. Rozpoczęcie naprawy pojazdu może nastąpić po zweryfikowaniu przez UNIVERSUM. kosztorysu naprawy.
Zakład Ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie za naprawę/wymianę tylko tych części których uszkodzenie zostało stwierdzone w
niniejszej ocenie. Sporządzenie niniejszej oceny, przyjęcie przez UNIVERSUM. kosztorysu naprawy lub jego weryfikacja nie oznacza
jednak automatycznie uznania zasadności roszczeń o wypłatę odszkodowania. Ewentualna zmiana kwalifikacji zespołów i części
przeznaczonych do wymiany lub naprawy, a także rozszerzenie zakresu naprawy o dalsze uszkodzenia mające związek ze zdarzeniem nie
może być dokonane bez zgody UNIVERSUM
Wysokość odszkodowania nie może przekroczyć wartości rynkowej pojazdu w dniu ustalenia odszkodowania, a ponadto przy
szkodach z ubezpieczenia Auto Casco nie może być wyższa od sumy ubezpieczenia określonej w umowie. Ceny części zamiennych
zakwalifikowanych do wymiany nie mogą przekroczyć aktualnie obowiązujących cen dealerskich dla danej marki pojazdu.
Zakład Ubezpieczeń/.UNIVERSUM ..zastrzega sobie prawo do oględzin pojazdu po naprawie.
....................................................................
..................................... ...............................
data, imię, nazwisko i podpis właściciela/
użytkownika ocenionego pojazdu
E – wymiana
I – naprawa w rbh
NZS – amortyzacja %
L – lakierowanie zgodne z automatyką,
L E – lakierowanie nowa część
LI – lakierowanie ponaprawcze do 50% powierzchni
LI-1 – lakierowanie ponaprawcze pow. 50% powierzchni
data, imię, nazwisko i podpis osoby,
która wykonała ocenę techniczną
Ocena techniczna, weryfikacja
kosztorysu
oraz rachunków są opinią
Rzeczoznawców
i nie przesądzają o
odpowiedzialności
Zakładu Ubezpieczeń.