Niewydolność nerek

OSTRA i PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Ostra Niewydolność Nerek - ONN
- zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym zmiejszeniem filtracji
kłębuszkowej i nagromadzeniem w płynach ustrojowych produktów
przemiany białkowej (mocznika i kreatyniny).
W większości przypadków ONN wiąże się z występowaniem skąpomoczu lub bezmoczu,
jednakże w około 20% (np. po środkach kontrastowych lub aminoglikozydach)
ilość moczu może być prawidłowa lub zwiększona.
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
5%
pacjentów ogólnie
15-20 % pacjentów oddziałów intensywnej terapii
URAZ LUB ZABIEG
OPERACYJNY
CHOROBY INTERNISTYCZNE
LUB POWIKŁANIA TERAPII
OKRES CIĄŻY, PORODU I
POŁOGU
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Ostra Niewydolność Nerek
ZABURZENIA TOWARZYSZĄCE ROZWINIĘTEJ POSTACI ONN:
gospodarka wodno-elektrolitowa
przewodnienie, hiponatremia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia
gospodarka białkowa
hipeazotemia
równowaga kwasowo-zasadowej
kwasica metaboliczna
hormonalne
niedobór erytropoetyny, hiperprolaktynemia,
zwiększone wydzielanie parathormonu
krążeniowe
niewydolność krążenia, nadciśnienie,
zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia
hematologiczne
niedokrwistość, skaza płytkowa
neurologiczne
drżenia, drgawki, śpiączka
pokarmowe
brak łaknienia, nudności, wymioty, krwawienia
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Characteristics of Acute Renal Failure
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
PRZYCZYNY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK
Hipowolemia
Przednerkowa
Okluzja tętnic nerkowych
Nerkowa
Miąższ nerki
Naczynia wewnątrznerkowe:
zapalenie naczyń
zespół hemolityczno-mocznicowy
akceleracja nadciśnienia
zatory cholesterolowe
Kłębuszkowe zapalenia nerek
Niedokrwienna ostra martwica cewek
Toksyczna ostra martwica cewek
Śródmiąższowe zapalenie nerek:
ostre alergiczne polekowe
ostre bakteryjne, wirusowe
nacieki nowotworowe
Obstrukcja wewnątrz nerkowa:
wałeczki, kryształy
Okluzja żył nerkowych
Ponerkowa
Obstrukcja dróg moczowych
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN
ZREDUKOWANA EFEKTYWNA OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO
- hipowolemia
- krwotok, utrata płynów ustrojowych drogą: przewodu pokarmowego, skóry,
układu oddechowego, utraty w czasie zabiegów operacyjnych,
hipoalbuminemia, utrata płynu do przestrzeni trzeciej
- niewydolność serca
- dysfunkcja mięśnia sercowego, niewydolność zastawek,
tamponada serca, nadciśnienie płucne
- systemowy rozkurcz naczyń
- posocznica, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny, marskość wątroby,
środki anestetyczne, leki wazodilatacyjne
UPOŚLEDZONA AUTOREGULACJA NEREK
- kurcz tętniczek doprowadzających kłębuszka
- posocznica, hiperkalcemia, zespół wątrobowo-nerkowy,
leki (nlpz, cyklosporyna A, amfoterycyna B, adrenalina, noradrenalina
- rozkurcz tętniczki odprowadzającej kłębuszka nerkowego
- ACEi, antagoności receptora AT1
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - diagnostyka różnicowa
ONN
Przyczyna
Objawy
kliniczne
Przednerkowa
Ostra
Ostre
Ostre
Choroba
martwica kłębuszkowe
śródmiąższowe zakrzepowo-- Obstrukcja
cewek
zapalenie
zapalenie nerek
zatorowa
nerkowych
nerek
hipowolemia
uprzednia
lub obniżenie
niedokrwienie
infekcja,
nerek,
efektywnej
obrzęki,
przestrzeni
nefrotoksyny nadciśnienie,
pozakomórkowej
oliguria
przyjmowanie
leków
uogólniona
miażdżyca
naczyń
10-15 : 1
BUN :
kreatynina
w surowicy
> 20 : 1
10-15 : 1
10-15 : 1
10-15 : 1
Na+ w moczu
[mmol/ml]
< 10
> 40
< 10
różne
Badanie
moczu
prawidłowe
wałeczki
brudnobrązowe
białkomocz,
erytrocyturia,
wałeczki
ziarniste
eozynofiluria,
leukocyturia,
wałeczki,
białkomocz
Osmolarność
[mosmol]
> 500
< 350
różna
różna
prawidłowa
prawidłowa
lub
powiększona
Wielkość
nerek - USG
prawidłowa
prawidłowa
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
> 40
ból
anuria
> 20 : 1
< 20 wcześnie
> 40 później
prawidłowe
prawidłowe
prawidłowa
lub
powiększona
poszerzenie
UKM
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
DIAGNOSTYKA:
szybkie wyjaśnienie przyczyny ONN
ONN czy zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek ?
Upośledzenie odpływu moczu ?
Obniżona efektywna objętość płynu pozakomórkowego ?
Okluzja naczyń nerkowych ?
Ostra martwica cewek nerkowych czy inna niewydolność miąższowa nerek?
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
DIAGNOSTYKA:
wywiad
ONN Przednerkowa
ONN Nerkowa
ONN Ponerkowa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• bezmocz zupełny
biegunka
wymioty
pocenie
objawy osłabienia
omdlenie
duszność
ortopnoe
suchy kaszel
obrzęki
cechy utrudnienia odpływu
moczu z pęcherza:
• ból w podbrzuszu
• uczucie parcia na mocz
• częsta i nagła potrzeba oddania
małej ilości moczu
Przerost prostaty ?
Leki ?
Leki ?
NLPZ, paracetamol,
alergia na lek
Antycholinegiczne,
trójcykliczne antydepresanty,
lewodopa, opiaty
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
1. Ustalenie rozpoznania ONN oraz jej fazy
- wywiad (czas trwania skąpomoczu lub bezmoczu)
- ustalenie diurezy godzinowej i/lub dobowej
- oznaczenie stężenia w surowicy:
kreatyniny, mocznika, elektrolitów, gazometrii
Faza
wstępna
ONN
• Skąpomocz
• Nieznaczna
retencja
ciał
azotowych
Faza
utwalonej
ONN
Faza
powrotu
do zdrowia
• Utrwalony
skąpomocz
lub bezmocz
• Nasilenie:
hiperazotemia,
hiperkaliemia,
kwasica
metaboliczna
• Wielomocz
• Tendencja
do
hipokaliemii
2. Ustalenie przyczyny ONN
Wywiad (przyczyny hipowolemii, hipotonii,
uprzednie choroby układu moczowego,
środki nefrotoksyczne)
Badanie przedmiotowe (odwodnienie,
przewodnienie, hipotonia, nadciśnienie,
wysypka skórna, cechy zastoju moczu w
pęcherzu
RTG klatki piersiowej:
(sylwetka serca + ew. dalsza diagnostyka
kardiologiczna)
USG jamy brzusznej
(ocena wielkości nerek i grubości miąższu
nerkowego, ocena UKM)
RTG przeglądowe jamy brzusznej
ew. TK jamy brzusznej
Konsultacja nefrologiczna
Konsultacja urologiczna
Badanie moczu (stężenie sodu, mocznika,
kreatyniny, bad. ogólne moczu)
Biopsja nerki
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W ONN
Kliniczne






Biochemiczne
 stężenie K+ w surowicy > 6,5 mmol/l
 stężenie mocznika w surowicy powyzej 100-150 mg/dl
 kwasica metaboliczna pH < 7,2 pomimo stosowania
wodorowęglanów lub przy niemożności ich podania z powodu
przewodnienia
przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub obrzękiem mózgu
nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne
stany hiperkatabolizmu
zaburzenia psychiczne
drgawki, drżenie metaboliczne
cechy skazy krwotocznej
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub niektórych badań diagnostycznych
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Przewlekła Niewydolność Nerek - PNN
- zespół chorobowy będący następstwem wielu chorób nerek,
polegający na przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym
szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu, ze zmniejszeniem liczby
czynnych nefronów.
Prowadzi to do upośledzenia funkcji:
- homeostatycznej nerek
(w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej)
- wewnątrzwydzielniczej
(synteza erytropoetyny, aktywnych metabolitów wit.D,
hormonów o działaniu wazokonstrykcyjnym i wazodylatacyjnym)
- wydalniczej
(wydalanie końcowym produktów przemiany materii, głównie białkowej i purynowej)
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
PRZYCZYNY:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kłębuszkowe zapalenie nerek
cukrzycowa choroba nerek
nefropatia nadciśnieniowa
śródmiąższowe zapalenie nerek
nefropatia zaporowa
wielotorbielowate zapalenie nerek
choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty uogólniony
choroby drobnych naczyń
skrobiawica
choroba depozytowa łańcuchów lekkich
zespół Alporta
inne, np. nefropatia HIV
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
OKRESY PNN
• faza utajona
GFR < 80 do 30 ml/min.
zmniejszenie rezerwy czynnościowej, izostenuria,
zwykle brak objawów klinicznych
• faza wyrównana
GFR < 50 do 30 ml/min.
niewielkie objawy kliniczne, niewielki wzrost stężenia kreatyniny
w surowicy krwi
• faza niewyrównana
GFR > 30 ml/min.
objawy kliniczne spowodowane niedokrwistością, neuropatią,
osteodystrofią, kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika,
kreatyniny, kw. moczowego i fosforanów nieorganicznych w surowicy
krwi, zaburzenia metaboliczne (kwasica)
• faza mocznicy
pełnoobjawowa, zejściowa postać niewyrównanej PNN
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
OBSERWACJA
KOMENTARZ
Najprawdopodobniej PNN
USG nerek:
małe nerki
prawidłowe lub
powiększone nerki
Oliguria, stały wzrost stężenia
kreatyniny i mocznika
Keratopatia
Brak niedokrwistości
Istotna niedokrwistość,
hiperfostatemia, hipokalcemia
Resorbcja podokostnowe (RTG)
Objawy:
zmęczenie, nudności, świąd skóry,
nycturia, nadciśnienie
Często występuje w PNN
Może być związane z ONN
lub niektórymi postaciami PNN
(nefropatia cukrzycowa,
wielotorbielowatość nerek, szpiczak
mnogi)
Prawdopodobnie PNN
lub ONN nałożona na PNN
Prawdopodobnie PNN
Prawdopodobnie ONN
lub PNN w przebiegu zespołu
wielotorbielowatości nerek
Mo żliwa PNN
ale również spotykane w ONN
Prawdopodobnie PNN
Często występuje w PNN
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG