Wniosek o ponowne przeliczenie dochodu
advertisement
Poznań, dnia……………… ----------------------------------imię i nazwisko ------------------------------------------------------------------------------adres zamieszkania -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wydział, kierunek, tryb studiów, rok studiów -------------------------------------------------kontaktowy numer telefonu, adres e-mail WNIOSEK o ponowne przeliczenie dochodu Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny w roku……….. ze względu na : 1. utratę dochodu z dniem………………… przez ………………………………………………………………………………. ( podać imię i nazwisko członka rodziny oraz stopień pokrewieństwa) w wysokości …………………z tytułu……………………………………….. 2. uzyskanie dochodu z dniem………………… przez ………………………………………………………………………………. ( podać imię i nazwisko członka rodziny oraz stopień pokrewieństwa) w wysokości ………………z tytułu………………………………………… W załączeniu przedkładam niżej wymienione dokumenty potwierdzające zmianę sytuacji: 1…………………………………………………………………………………………….. 2…………………………………………………………………………………………….. 3…………………………………………………………………………………………….. 4…………………………………………………………………………………………….. 5…………………………………………………………………………………………….. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art.233 Kodeksu karnego), oświadczam, że podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz przedłożone przeze mnie zaświadczenia dokumentują wszystkie dochody członków rodziny, które zobowiązana/y byłam/em wykazać we wniosku. ………………………… czytelny podpis studenta WYPEŁNIA UCZELNIA Decyzja Wydziałowej Komisji Stypendialnej 1.W wyniku utraty dochodu zmieniona wysokość świadczenia pomocy materialnej w kwocie…………….przysługuje od miesiąca……………………….(dd-mm-rrrr) 2.W wyniku uzyskania dochodu zmieniona wysokość świadczenia pomocy materialnej w kwocie ………….przysługuje od miesiąca………………………...(dd-mm-rrrr) o Utrata dochodu nie ma wpływu na zmianę wysokości wcześniej przyznanych świadczeń pomocy materialnej o Uzyskanie dochodu nie ma wpływu na zmianę wysokości wcześniej przyznanych świadczeń pomocy materialnej Poznań, dnia……………….. Przewodniczący …………………………. Członkowie ……………………………… ……………………………… ……………………………… Dochód utracony……………………. Dochód uzyskany…………………… Dochód miesięczny w rodzinie studenta……………………… Dochód miesięczny na osobę w rodzinie studenta…………………………. POUCZENIE Zgodnie z art. 3 pkt. 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. Nr 228 poz.2255 z późn. zm.) – utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego - utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej -utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługującego po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej -utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń Zgodnie z art. 3 pkt. 24 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. Nr 228 poz.2255 z późn. zm.) – uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego - uzyskaniem prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej -uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługującego po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej W przypadku utraty dochodu – przez studenta i/lub członka jego rodziny prawo do świadczeń pomocy materialnej ustala się ( na wniosek studenta na podstawie dochodu rodziny pomniejszonego o utracony dochód) od pierwszego pełnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku. Utratę dochodu i jego wysokość należy udokumentować np.: zaświadczeniem o dacie uzyskania prawa do urlopu wychowawczego, zaświadczeniem o utracie zasiłku dla bezrobotnych/stypendium dla bezrobotnych, świadectwem pracy i PIT-11, decyzją w sprawie utraty renty/emerytury, zaświadczeniem o utracie zasiłku chorobowego/macierzyńskiego i jego wysokości, decyzją o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej i zaświadczeniem o wysokości dochodu, zaświadczenie o utracie zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń itp. W przypadku uzyskania dochodu - przez studenta i/lub członka jego rodziny prawo do świadczeń pomocy materialnej ustala się na podstawie dochodu rodziny powiększonego o uzyskany dochód, przyjmując wysokość dochodu z pierwszego pełnego miesiąca po jego uzyskaniu. W przypadku gdy dochód rodziny powiększony o uzyskany przez członka rodziny studenta dochód powoduje utratę lub zmniejszenie świadczeń pomocy materialnej, świadczenia nie przysługują lub zostają zmniejszone od miesiąca następującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskania dochodu. Uzyskanie dochodu i jego wysokość należy udokumentować np.: zaświadczeniem z zakładu pracy, decyzją w sprawie uzyskania renty/emerytury, zaświadczeniem o uzyskaniu zasiłku chorobowego/macierzyńskiego i jego wysokości, decyzją o rozpoczęciu działalności gospodarczej, zaświadczeniem o wysokości dochodu itp.
