Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony
advertisement
implants_obserwacje i metody Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne Sinus-lift on side the palate as alternative method – preliminary report Autor_Radosław Jadach Streszczenie: W ciągu 31 miesięcy autor wykonał 39 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia twardego. Ponieważ opisywana metoda nie jest metodą z wyboru, należało stworzyć klasyikację anatomiczną, która wskazywałaby, która z metod podniesienia dna zatoki szczękowej w danym przypadku jest najbardziej pożądana. W ten sposób powstał pilotażowy projekt stworzenia niniejszej klasyikacji. Summary: Since the author has performed 39 sinus-lifts from hard palate during the 31 months he had to create a classiications of anatomical indications for such surgery. The author takes a pilot project to create an anatomical classiication of indications for open window sinus-lift from the atrium or from the hard palate. Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki szczękowej, sinus-lift. Key words: Sinus lift on the Palate – SloP _Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej celem augmentacji tkanek twardych przed planowanym leczeniem implantologicznym opisywany jest przez wielu autorów jako prosty, przewidywalny i prawie w 100% skuteczny zabieg. Jeżeli wziąć pod uwagę tylko cel, jakim jest odtworzenie objętości kości, to nie można zabrać im racji. Jeżeli jednak przyjmiemy dodatkowe kryteria do spełnienia, którymi są zminimalizowanie: _obrzęku tkanek policzka lub brak obrzęku, _prawdopodobieństwa wystąpienia krwiaka i/lub podbiegnięcia krwawego, _bólu pozabiegowego, _uszkodzenia struktur anatomicznych sąsiadujących z miejscem operowanym, _prawdopodobieństwa przemieszczenia się augmentatu, np. przez otwór osteotomijny w kierunku przedsionka, _prawdopodobieństwa zakażenia augmentatu, _spłycenia przedsionka, wówczas zabieg ten staje się wyrainowaną i precyzyjną techniką chirurgiczną. 18 implants 1_2015 Obecnie bezwzględnie wymagana jest diagnostyka tomograiczna przed każdym takim zabiegiem. Jednocześnie pożądaną jest ścisła współpraca i konsultacje z laryngologami, chociażby do oceny stanu błony śluzowej nosa i drożności anatomicznych ujść z zatok szczękowych do nosa. Przypomnijmy, że ich drożność ma kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu i zminimalizowania prawdopodobieństwa zakażeń bakteriami beztlenowymi. W świetle ogromnych wymagań pacjentów, aby spełnić powyższe kryteria, w metodzie powszechnie znanej (od strony przedsionkowej) należy umiejętnie zdiagnozować i zaplanować zabieg, ale również go wykonać, czyli: _wykonać cięcie odciążające w okolicy trzonowców (np. wg Weisbremm’a, czyli od góry tyłu do przodu-dołu, czyli równolegle do naczyń biegnących w błonie śluzowej i bez uszkodzania mięśnia policzkowego), _nie uszkodzić przyczepów mięśnia unoszącego kącik ust, implants_obserwacje i metody _nie podcinać okostnej, _nie wykonywać drugiego cięcia odciążającego celem wykonania płata trapezowatego, _nie spłycić przedsionka, _zapobiec krwawieniu pod płatem po zaszyciu rany, _nie uszkodzić pęczków naczyniowo-nerwowych przy zębach sąsiednich, _nie uszkodzić gałązek drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego, _nie uszkodzić tętnic zębodołowych górnych tylnych ani policzkowej, _starać się nie augmentować wyżej niż 1/3 wysokości od zachyłka zębodołowego do rozworu szczękowego, _zapobiec wystąpieniu tzw. czarnych dziur w augmentacie, _zapobiec perforacji membrany Schneider’a, a jeśli dojdzie do niej lub całkowitego jej rozerwania, to mimo tego powikłania, augmentować i zakończyć z sukcesem zabieg. Stosowanie metod zamkniętych, np.: metody osteotomijnej, balonikowej lub innych, jak np. SCAkit wymaga zebrania wywiadu o przeszłości chorobowej zatok, przyczynie utraty zębów, wykonanie badania CBCT, aby zminimalizować prawdopodobieństwo powikłań, związanych z bliznowatymi zaciągnięciami membrany Schneider’a, zrostami i jej zróżnicowaną grubością po przebytych chorobach i przerwaniem jej ciągłości. Należy pamiętać również o warunkach protetycznych, czyli stwierdzeniu, czy faktycznie istnieje konieczność podnoszenia dna zatoki szczękowej, czy augmentacji wertykalnej. W świetle tego obszernego przypomnienia autor prezentuje doświadczenia własne w metodzie alternatywnej do powyższych, czyli zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia twardego. _Metody Anatomiczna klasyikacja została stworzona na podstawie analizy 200 obrazów tomograii wolumetrycznej u pacjentów z całkowitym bezzębiem lub z brakami skrzydłowymi. Każde z tych badań (CBCT) obejmowało 2 zatoki szczękowe: lewą i prawą. Jest to klasyikacja ułatwiająca podjęcie decyzji, która z metod podnoszenia dna zatoki szczękowej będzie dla pacjenta odpowiednia i czy pomaga w doborze metody do przypadku. W ciągu 31 miesięcy wykonano 39 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej od strony Ryc. 2 Ryc. 1 Ryc. 3 Ryc. 4 podniebienia twardego. W przypadku 7 pacjentów operowano jednocześnie 2 zatoki szczękowej, przy czym jedną od strony podniebiennej, a drugą z dostępu od strony przedsionkowej. Z kolei u 2 pacjentów wykonano zabieg jednoczesnego podniesienia dna zatoki szczękowej od strony Ryc. 1_Klasa zero. Ryc. 2_Klasa pierwsza. Ryc. 3_Klasa druga. Ryc. 4_Klasa trzecia. Tab. 1_Klasyikacja anatomiczna – własna. KLASA 0 Brak bezwzględnych wskazań do zabiegu elewacji dna zatoki sposobem otwartym 1 wskazania do osteotomii vestibularnej (atrialnej) 2 3 Wskazania do oste- Wskazania otomii vestibularnej do osteotomii oraz palatalnej palatalnej podniebiennej w zatoce lewej i prawej. U 14 pacjentów wykonano jednoczesny SLoP z implantacją kości wyrostka zębodołowego. Statystyka wg proponowanej klasyikacji prezentuje się następująco: _Liczba badanych CBCT: 200 _Liczba analizowanych zatok szczękowych: 400 class 0: 4% class 1: 44% class 2: 49% class 3: 3% _Liczba pacjentów: 28 operowanych _Liczba zatok operowanych: 35 _Mężczyźni: 15 _Kobiety: 13 _Liczba SLoP: 35 _Liczba pacjentów z jednoczesnym SloP i SinusLift Atrial Side (SLAS): 7 _Liczba jednoczesnego SLoP z implantacją: 13 _Powikłania: 1 implant utracony z powodu złej pozycji. _Wiek badanych: 24-61 lat. Na podstawie tabeli 2 należy stwierdzić, że opisywana metoda ma więcej zalet dla pacjenta, ale jednocześnie więcej wad dla lekarza. Tym samym jest bardziej wymagająca. implants 1_2015 19 implants_obserwacje i metody Tab. 2_Porównanie metody klasycznej z alternatywną. Zalety metody SLoP Wady metody SLoP _brak obrzęku, _trudny dostęp (~), _brak podbiegnięć krwawych, _obecność tt podniebiennej (~) _mniejszy ból pozabiegowy, _brak narzędzi (~) _żywotność sąsiednich zębów zachowana, _konieczność wykonania CBCT (~) _brak możliwości crepitatio, _trudniej zaopatrzyć perforację m. Sch. _brak spłycenia przedsionka, _technika szycia (~) _możliwość wykorzystania płyty protezy jako opatrunku uciskowego. _przetoka podniebienno-zatokowa, _możliwe krwawienie śródzabiegowe. (~) – minus tzw. względny. Oznacza to, iż jest to trudność dla chirurga, a nie obiektywny minus metody mogący przekładać się na realne zagrożenia powikłaniami. Tab. 3_Wskazania i przeciwwskazania. Wskazania Przeciwwskazania _klasa 2 i 3, _klasa 1 _życzenie pacjenta, aby ograniczyć obrzęk, _brak możliwości kontroli pozabiegowej, _życzenie, aby nie było krwiaków i aby nie spłycić przedsionka, _jednoczesna ekstrakcja, implantacja, elewacja _obszar augmentowany mniejszy niż 2 zęby, _obszar augmentowany większy niż 2 zęby _zdrowa błona śluzowa podniebienia _konieczność augmentacji od przedsionka, _stany zapalne, ropne w wywiadzie, _zły stan błony śluzowej – przetoki, wykwity, plamy, grudki, guzki, guzy, etc. Klasyikację oparto na obrazie z tomograii, jaki uzyskuje się w przekrojach czołowych (wieńcowych) lub prostopadłych do krzywej panoramicznej ułożonej równolegle do łuku zębowego górnego. Klasa „zero” (Tab. 1) została wyróżniona jako sytuacja kliniczna, w której brak bezwzględnych wskazań do zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej z 2 powodów: _ sytuacja, w której istnieje wystarczająca ilość kości wyrostka zębodołowego na wysokość, _sytuacja, w której istnieje wskazanie do augmentacji wertykalnej celem stworzenia warunków do implantacji, ale nie ma wciąż konieczności augmentacji w dnie zatoki szczękowej. Kolejne klasy wyróżnia się na podstawie grubości kostnej ściany przedsionkowej zatoki lub 20 implants 1_2015 podniebiennej. Jeżeli ściana przedsionkowa jest cieńsza niż podniebienna, wówczas w domyśle łatwiejszy dostęp jest od przedsionka, więc przypadek klasyikuje się do klasy pierwszej. Występują jednak sytuacje, kiedy w badaniu CBCT zauważamy jednakowej grubości ścianę przedsionkową oraz podniebienną. Jest to sytuacja, w której przypadek przyporządkowujemy do klasy drugiej. W chwili, gdy ściana podniebienna jest cieńsza niż policzkowa, występuje klasa trzecia. U tego samego pacjenta może wystąpić anatomicznie klasa pierwsza po stronie prawej i klasa druga po stronie lewej. Różnice te związane są z takimi czynnikami, jak: _różne czasookresy utraty zębów po stronie lewej i prawej, _różna budowa anatomiczna zębodołów po obu stronach, _różnie przebiegające ekstrakcje w/w zębów, _różne zabiegi towarzyszące ekstrakcjom (np. zabiegi zachowania objętości zębodołu) _wiele innych. Zdecydowanie jednak należy podkreślić, iż w chwili, gdy chirurg ma jakiekolwiek wątpliwości związane z przewidywalnością zabiegu, jego stopniem trudności lub obciążenia dla pacjenta, wówczas metodą z wyboru pozostaje metoda od strony przedsionkowej. W odniesieniu do tabeli nr 2, bardzo ważnym kryterium wyboru metody jest nie tylko klasyikacja anatomiczna na podstawie wyłącznie tomograii komputerowej, ale również wyraźnie artykułowane życzenie pacjenta, aby nie było możliwości wystąpienia obrzęku policzka ani podbiegnięć krwawych po zabiegu. Wówczas, jeżeli sytuacja anatomiczna na to pozwala, należy rozważyć metodę SLoP. Obrzęk policzka występuje bowiem nie tylko w chwili, gdy przekracza się linię mukogingiwalną, ale również z powodu naruszenia przyczepów mięśnia policzkowego, krwawienia pod płatem po jego zaszyciu i zamknięcia powietrza pod płatem oraz jako reakcja na zastosowaną membranę kolagenową celem zamknięcia okna kostnego. Na podstawie prowadzonej ankiety, której wyniki będą przedmiotem kolejnych artykułów, warto zaznaczyć, iż pacjenci, u których jednocześnie wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu przedsionkowego i podniebiennego twierdzą, iż zabieg od strony podniebiennej niósł ze sobą mniejszy komfort podczas implants_obserwacje i metody jego trwania, jednakże znacząco większy komfort pozabiegowy odczuwali oni w miejscu SLoP niż od strony przedsionkowej. U pacjentów z brakami skrzydłowymi lub międzyzębowymi, u których należy wykonać okno osteotomijne od strony przedsionkowej, istnieje realne ryzyko przerwania pęczka naczyniowo-nerwowego wnikającego do zęba mezjalnie położonego od okna ostetomijnego. Występują wtedy późne powikłania pod postacią konieczności leczenia endodontycznego takiego zęba po upływie nawet kilku miesięcy. Pęczki naczyniowo-nerwowe biegną do wierzchołków zębów przedtrzonowych i trzonowych w ścianie policzkowej zatoki szczękowej od góry tyłu do dołu przodu. Podczas stosowania metody klasycznej, za jaką uznaje się metodę z dostępu przedsionkowego, często wykonuje się podcięcie okostnej celem mobilizacji płata śluzówkowo-okostnowego, aby zmobilizować płat i szczelnie zamknąć ranę. Jak akt ten jest usprawiedliwiony w chwili konieczności augmentacji nie tylko dna zatoki szczękowej, ale również horyzontalnej augmentacji wyrostka, tak całkowicie nie jest dopuszczalnym podcinanie okostnej w chwili konieczności tylko odbudowy wolumenu kości w dnie zatoki szczękowej. Wykonanie SLoP, z racji innej lokalizacji okna osteotomijnego, nigdy nie prowadzi do spłycenia przedsionka. Ostatni punkt w tabeli nr 2 po stronie zalet, to możliwość wykorzystania własnej protezy pacjenta jako opatrunku, która utrzyma nie tylko kształt operowanego podniebienia, ale będzie też pełniła rolę opatrunku uciskowego i nigdy nie obetrze śluzówki policzka, co dzieje się w chwili wystąpienia obrzęku policzka, gdy operuje się metodą klasyczną. Wówczas należy albo korygować kształt takiej protezy, aby nie powstawały odleżyny lub perforacje błony śluzowej i nie generowały cierpienia pacjenta. W chwili SLoP takiego ryzyka powikłań nie ma oraz nie ma konieczności korygowania kształtu płyty protezy. Metoda SLoP jest jednak metodą trudną technicznie. Istnieje konieczność wymuszonej pozycji u chirurga. Standardowe oświetlenie pola uzyskane przez lampę zintegrowaną z unitem stomatologicznym jest trudne do ustawienia, a nawet niewystarczające do oświetlenia wnętrza rany. Wskazane jest oświetlenie alternatywne, np. czołowe. Trudność polega też na samym zaplanowaniu zabiegu, diagnostyce, klasyikacji oraz preparacji płata tak, aby nie spowodować krwawienia z tętnicy podniebiennej lub przysiecznej, bowiem one tworzą wzajemną anastomozę. Dlatego też cięcie odciążające może być wykonane na granicy zasięgu w/w tętnic, czyli na wysokości kła i pierwszego przedtrzonowca. Bez względu na rodzaj morfologii podniebienia (gotyckie lub płaskie), przebieg tętnicy podniebiennej łatwo zlokalizować. Analizując w płaszczyźnie czołowej (wieńcowej), biegnie ona zawsze w miejscu załamania się łuku sklepienia podniebienia. Często krwawienie z odgałęzień tej tętnicy mylone jest z przerwaniem ciągłości samej tętnicy. Techniki utrzymania hemostazy w różnych sytuacjach klinicznych przerwania tętnicy podniebiennej nie są przedmiotem niniejszej pracy. Standardowe łyżeczki do odwarstwienia i podnoszenia membrany Schneider’a nie są odpowiednie i nie są wygodne do przeprowadzenia tej czynności od strony podniebienia twardego. Inna krzywizna ściany podniebiennej zmusiła autora do opracowania projektu nowych kształtów łyżek dedykowanych do SLoP. Brak narzędzi jest jednak minusem względnym, bowiem projekt tych narzędzi już istnieje, teraz należy znaleźć producenta, który je wykona. Jednakże, obiektywnym minusem w operowaniu od strony podniebiennej jest fakt, iż w chwili perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej bardzo trudno taką perforację zaopatrzyć, natomiast w chwili całkowitego rozerwania membrany Schneider’a należy odstąpić od zabiegu i odczekać co najmniej 3 miesiące lub wykonać od razu okno osteotomijne od strony przedsionkowej i wykonać augmentację dna zatoki szczękowej z całkowitym pokryciem augmentatu membranami kolagenowymi. Poważnym hipotetycznym powikłaniem jest wystąpienie przetoki podniebienno-zatokowej. W badanej grupie nie wystąpiło takie powikłanie ani razu, jednak jest ono możliwe i groźne, bowiem trudno taką przetokę zamknąć operacyjnie. Przetoka ustno-zatokowa na podniebieniu twardym może wystąpić w chwili nieumiejętnego i nieostrożnego odwarstwiania płata, spowodowania perforacji respatorem lub skalpelem. Jeżeli dojdzie do perforacji płata na podniebieniu, to wówczas istnieje bezwzględne przeciwwskazanie do kontynuacji zabiegu. Nie wolno wykonać wówczas okna osteotomijnego. Można wykonać zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej w krótkim czasie po nieudanej próbie, ale od strony przedsionkowej lub po upływie przynajmniej 4 miesięcy, ponownie od strony podniebiennej. Opisana w powyższym akapicie przetoka to powikłanie wczesne, ale istnieje również groźba wystąpienia powikłania późnego pod postacią wspomnianej przetoki. Może stać się implants 1_2015 21 implants_obserwacje i metody tak w chwili, gdy operator wykona okno osteotomijne, którego krawędź dotyka linii cięcia odciążającego. W takiej sytuacji istnieje konieczność szycia brzegów rany nad oknem osteotomijnym, co jest bardzo groźne, bowiem może predysponować do wystąpienia przetoki ustno-zatokowej w tym miejscu. Krwawienie śródzabiegowe jest również możliwe z powodu obecności tętnicy podniebiennej i jej odgałęzień, jednak bardzo łatwo i szybko zaopatruje się i hamuje to krwawienie. Warto opisać szczegółowo przeciwwskazania do SLoP zebrane w tabeli nr 3. Ponieważ opisywana metoda jest metodą alternatywną, nie należy jej przedkładać nad metodę klasyczną, czyli od strony przedsionkowej. Dlatego też występowanie klasy pierwszej jest przeciwwskazaniem do wykonania osteotomii od strony podniebiennej. Kolejne z przeciwwskazań to brak możliwości kontroli pozabiegowej pacjenta, np. z powodu jego nieobecności w kraju. Jeżeli chirurg nie ma możliwości kontroli pozabiegowej pacjenta, wówczas powinien stosować metody sprawdzone, a nie alternatywne w opisywanym przypadku. Metoda podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej nie jest polecana w chwili, gdy planuje się jednoczesną ekstrakcję, augmentację w dnie zatoki szczękowej oraz implantację podczas tego samego zabiegu. Jeżeli planowany obszar augmentacji jest większy niż obszar 2 brakujących zębów, wówczas należy już rozważać odstąpienie od SLoP na korzyść metody klasycznej. Szczególnie w przypadkach, kiedy zachyłki zatoki sięgają bardziej mezjalnie niż korzenie zęba czwartego, czyli do korzenia kła. Wówczas cięcie odciążające, o którym była mowa, będzie niebezpiecznie blisko krawędzi okna osteotomijnego. Z kolei w chwili, gdy planujemy jednoczesną augmentację nie tylko w dnie zatoki szczękowej, ale również horyzontalnie kości wyrostka zębodołowego, to należy odstąpić od SLoP. Zwiększając objętość (szerokość) wyrostka zębodołowego, należy liczyć się z koniecznością mobilizacji płata śluzówkowo-okostnowego celem zamknięcia szczelnego rany. W takim przypadku nie wolno odwarstwiać płata od strony podniebiennej, tylko należy zrobić to od strony przedsionkowej. Jeżeli stan zatok szczękowych jest niepewny, mamy ograniczone możliwości diagnostyczne, z wywiadu znane nam są złamania kości twarzy, a szczególnie ścian zatok szczękowych, podczas badania pacjenta stwierdzamy jakiekolwiek zapalenia, zakażenia oraz infekcje wirusowe czy grzybicze górnych dróg oddechowych, wówczas metoda SLoP bezwzględnie nie powinna być wykonywana. Ostatnim ważnym przeciwwskazaniem jest obecność wykwitów, plam, owrzodzeń, stomatopatii protetycznych oraz innych patologii na błonie śluzowej podniebienia. Najpierw należy je wyleczyć, a następnie można rozważać ponownie SLoP. _Podsumowanie Metoda podniesieni dna zatoki szczękowej od strony podniebienia (Sinus Lift on the Palate – SloP) jest metodą alternatywną do metody z wy- _autorzy Radosław Jadach – absolwent Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Pracował m. in. W Zakładzie Ratownictwa Medycznego AM, Katedrze Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej i Przyzębia AM, był lekarzem w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM we Wrocławiu. Uzupełniające szkolenia z zakresu zarządzania tkankami miękkimi w implantologii odbył w latach 2005-2013 w prestiżowych ośrodkach w Nowym Jorku, Berlinie, Stuttgarcie i Genui. W 2009 r. rozpoczął szkolenie na Uniwersytecie w Nowym Jorku: Linhart Continuing Dental Education Program, Implant Continuum Education NYU & OSIS & CEIA, które zakończył w sierpniu 2012 r. uzyskaniem certyikatu NYU. Jest wykładowcą i szkoleniowcem na sympozjach i konferencjach krajowych i zagranicznych. We własnej praktyce skupia się głównie na technikach mikrochirurgii tkanek miękkich oraz rozległej chirurgii odtwórczej wyrostka zębodołowego na potrzeby implantologii. Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce zastosował zabieg dekortykacji przedortodontycznej za pomocą piezotomu, pierwszy stworzył klasyikację anatomicznych wskazań do zabiegu uniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebienia twardego. Od 2013 r. jest kontraktowym wykładowcą Akademii Chirurgii Jamy Ustnej we Wrocławiu. Kontakt: E-mail: radosł[email protected] 22 implants 1_2015 implants_obserwacje i metody boru, czyli podniesienia dna zatoki szczękowej od strony przedsionkowej (Sinus Lift on Atrial Side – SLAS). Jest to metoda, do której zakwaliikowanie pacjenta następuje po wnikliwej analizie badania tomograii komputerowej oraz badaniu pacjenta i zebranego wywiadu. Tak, jak wykonanie SLAS na podstawie zdjęcia OPG nie jest postrzegane jako błąd, tak wykonanie SLoP bez badania tomograii komputerowej powinno być interpretowane jako większe narażenie pacjenta na ryzyko wystąpienia powikłań. Metoda SLoP jest dedykowana tym chirurgom, którzy szukają rozwiązań najbliższych oczekiwaniom swoich pacjentów, a jednocześnie legitymują się wysokimi kwaliikacjami, tzn. potraią skutecznie nie tylko operować, ale również walczyć z możliwymi powikłaniami. W innym przypadku polecana jest metoda klasyczna SLAS, która jest wysoce skuteczna i przewidywalna. Ponieważ odczucia pozabiegowe pacjentów operowanych metodą SLoP są obiecujące, a niektórzy już cieszą się pełnymi łukami zębowymi, badanie i prace nad udoskonaleniem metody trwają nadal._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Antyseptyka jamy ustnej Pełna opieka okołozabiegowa Koncentrat do rozcieńczenia Żel stomatologiczny Skuteczność potwierdzona klinicznie Pooperacyjna szczoteczka do delikatnego masażu dziąseł Produkty dostępne w aptekach Produkty dostępne także w formie zestawu pozabiegowego i u dystrybutorów stomatologicznych Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel.: 22 559 63 00, e-mail: [email protected] www.eludril.pl implants 1_2015 23
