Nawadnianie
advertisement
Ostra biegunka u dzieci Prof. Hanna Szajewska Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Pediatrii http://pediatria2.wum.edu.pl Ostra biegunka Aktualne (2008) wytyczne e europejskie eu ESPGHAN/ESPID • • • • • • • A Guarino F Albano S Ashkenazi D Gendrel H Hoekstra R Shamir H Szajewska ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPID, European Society of Paediatric Infectious Diseases Definicja • Biegunka – Zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną i zwiększenie częstotliwości wypróżnień w ciągu doby (zwykle ≥3/24 h) w porównaniu do poprzedniego okresu u danego dziecka – z towarzyszącą gorączką lub wymiotami albo bez takich objawów ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Podział • Biegunka ostra – > 14 dni (zwykle <7 dni) • Biegunka przewlekła – > 14 dni (wg niektórych autorów >30 dni) ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPID, European Society of Paediatric Infectious Diseases Terminologia • Ostra biegunka (acute diarrhoea) – termin preferowany • Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy żołądkowo (gastroenteritis) – Żołądek • stan zapalny w obrębie żołądka sporadycznie – Enteritis • nie zawsze (np. Vibrio cholerae) Patomechanizm • Biegunka infekcyjna jest wynikiem: – ↑ sekrecji wody i elektrolitów przede wszystkim w obrębie jelita cienkiego – ↓ wchłaniania wody i elektrolitów w obrębie jelita cienkiego i grubego Wchłanianie elektrolitów i wody w komórkach szczytu kosmka Światło Na+ Na+ ClNa+ H+ Na+ Glukoza Aminokwasy Pompa jonowa Pompa Na+ K+ATP-azowa ECF Na+ K+ • bezpośrednie wchłanianie Na+ Na+ K+ • wchłanianie Na+ sprzężone wchłanianiem Cl- Na+ K+ • wymiana Na+ na H+ Na+ • sprzężone z wchłanianiem substancji organicznych K+ Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez Bie połączenia pomiędzy enterocytami Sekrecja elektrolitów i wody w komórkach krypt Światło ECF Na+ K+ Cl- Na+ K+ 2 Cl- H2 0 Pompa jonowa Pompa Na+ K+ATP-azowa Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez Bier połączenia pomiędzy enterocytami Biegunka osmotyczna H2 O Zwiększona Bez biegunki Prawidłowa lub >>100 mOsm/kg H2 O Biegunka sekrecyjna H2 O Objętość stolca Głodzenie Osmolalność stolca Pułapka jonowa H2 O Bardzo duża! Bez wpływu Norma <100 mOsm/kg Biegunka osmotyczna H+ Na+ Cl- Komórki szczytu kosmka HCO3- Na+ Na+ Glukoza Aminokwasy K+ Cl- Na+ Komórki krypt Na+ K+ Na+ Cl- Cl- H2 O Biegunka sekrecyjna Rola wewnątrzkomórkowych ych mediatorów wydzielania (cAMP, cGMP, Ca++) H+ Na+ Cl- HCO3- cAMP cGMP Ca++ Na+ Glukoza Aminokwasy Komórki szczytu kosmka Na+ K+ Cl- Na+ Komórki krypt Na+ Cl- cAMP cGMP Ca++ K+ Na+ Cl- H2 O Epidemiologia • Europa – Dzieci do ukończenia 3. rż. • 0.5 – 1.9 epizodu na dziecko w ciągu roku • Globalnie – Dzieci < 5 rż. • 3 epizody/rok ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Etiologia zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci <5. rż. Rotavirus 10-35% Norovirus 2-20% Campylobacter 4-13% Adenovirus 2-12% Salmonella 5-8% EPEC 1-4.5% Yersinia 0.4-3% Giardia 0.9-3% Cryptosporidium 0-3% EAggEC 0-2% Shigella 0.3-1.4% STEC 0-3% ETEC 0-0.5% Entamoeba Nie wykryto patogenu 0-4% 45-60% J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Zakażenia wirusowe Rotawirus • Najczęstsza przyczyna nieżytu żołądkowożołądkowo jelitowego u dzieci • 1973, Ruth Bishop, Australia • Łac. rota – koło • Genom – Dwuniciowy RNA, 11 segmentów • Potrójny kapsyd – Kapsyd wewnętrzny: VP1/VP3, VP2 – Kapsyd środkowy: VP6 – Kapsyd zewnętrzny: VP4 , VP7 Klasyfikacja Grupy • Klasyfikacja na podstawie wspólnych antygenów 1, 2 – 7 grup: A – G1, 2 – Zachorowania u ludzi: A, B, C1, 2 – Najczęściej wirusy z grupy A2 Serotypy • Opisane wyłącznie dla wirusów w grupy A3 • Na podstawie VP4 i VP71 2 • VP7 – serotypy G – U ludzi zidentyfikowano 10 • VP4 – serotypy P – U ludzi zidentyfikowano 11 • VP7 i VP4 – Stymulują powstawanie przeciwciał neutralizujących4 1. Wilhelmi et al. Clin Microbiol Infect 2003;9:247-62 2. Santos et al. Rev Med. Virol 2005;15:29-56 3. Kapliklan et al. Fields Virology 2001 4. Fischer et al. Rev Med. Virol 2004;14:71-82 Serotypy Częstość występowania na świecie 14% G1P[8] 3% G2P[4] G3P[8] 14% 53% 5% 11% Europa 90-95% zachorowań G4P[8] Mieszane Inne Bresee et al. Vaccine 1999;17:2207-22 Częstość występowania Biegunka rotawirusowa, świat, dzieci <5 rż. Ryzyko 1:205 1:50 1:5 1:1 Punkt końcowy Zgon Szpital Przychodnia Dom 610 000 2.4 mln 24 mln 114 mln Glass R et al. Lancet 2006;368:323-32. Częstość występowania Biegunka rotawirusowa, Polska, dzieci <5 rż. Ryzyko 1:4 000 - 54 000 1:54 1:7 1:1 Punkt końcowy 13-172 Zgon 21 506 (10/tys) Szpital Przychodnia Dom 172 048 (80/tys) 688 192 (320/tys) Soriano et al. PIDJ 2006; Mrukowicz et al. JPGN, 2003 Patomechanizm Replikacja HRV w dojrzałych enterocytach zlokalizowaych na szczycie i w górnej części kosmków Rozpad i złuszczenie komórek Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego Skrócenie kosmków i wydłużenie krypt Lancet 2004; 363: 641 Komórki krypt (sekrecja) >> komórki szczytu kosmka (wchłanianie) Patomechanizm • Zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego • Enterotoksyna NSP-4 (non (non-structural protein 4) – Przez mechanizm receptorowy zwiększa zależne od Ca2+ aktywne wydzielanie Cl- oraz bierny przepływ wody do światła jelita Ball. Science 1996;272:101-3 • Aktywacja ENS (enteric nervous system) – Zwiększona sekrecja płynów i elektrolitów, przyspieszona motoryka Lundgren. Science 2000; 287: 491 Lancet 2004; 363: 641 Zakażenie rotawirusowe Typowe objawy Wymioty Biegunka Gorączka Szczepienia przeciwko RV Aktualne (2008) wytyczne ESPGHAN/ESPID • • • • • • • • • T Vesikari P Van Damme C Giaquinto J Gray J Mrukowicz R Dagan A Guarino H Szajewska V Usonis J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18. 2008;46:615 Tłumaczenie polskie: Medycyna Praktyczna Pediatria Wydanie specjalne 2/2009 Szczepienia przeciwko RV Ocena związku z wgłobieniem jelita Szczepionka Placebo 31 dni 6/31 673 7/31 552 0.85 (0.3-2.4) RotaTeq® 42 dni 6/34 035 5/34 003 1.60 (0.4-6.4) Rotarix® RR (95% CI) Brak związku z wgłobieniem jelita Ruiz-Palacios et al. NEJM 2006;354:11-22 Vesikari et al. NEJM 2006;354:23-33 Szczepienia przeciwko RV Ocena skuteczności Rotarix® Punkt końcowy Szczepionka Placebo RRR (95% CI) Ciężka bieg RV 12/9009 77/8858 85% (72-92) Hospitalizacja 9/9009 59/8858 85% (70-94) 82/2834 315/2839 74% (67-80) 3/2834 51/2839 98% (88-100) RotaTeq® Biegunka RV Ciężka bieg RV Skuteczność w zapobieganiu ciężkiej biegunce RV i hospitalizacji Ruiz-Palacios et al. NEJM 2006;354:11-22 Vesikari et al. NEJM 2006;354:23-33 Komentarz • Nie było jednego badania bezpośrednio porównującego szczepionki • Pośrednie porównywanie wyników obarczone ryzykiem błędu • Różne – definicje ciężkiej biegunki – populacje Szczepienia przeciwko RV Wytyczne ESPGHAN/ESPID • Szczepienia RV – zaoferować wszystkim zdrow drowym niemowlętom w Europie • Dwie zarejestrowane w UE [Rotarix®, RotaTeq®] szczepionki RV – oddzielnie lub łącznie z innymi inaktywowanymi – można wkomponować w większość krajowych programów szczepień J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18. Szczepienia przeciwko RV Wytyczne ESPGHAN/ESPID • Szczepienie – pierwsza dawka: między 6 a 12. tyg. ż. – pełne szczepienie: zakonczyć przed ukończeniem 6. mż. • Rotarix: 2 dawki p.o. w odstępie co najmniej ≥4 tyg • Rotateq: 3 dawki p.o. w odstępie co najmniej ≥4 tyg START 1 mż. 1 2 3 KONIEC 2 mż. 4 5 6 7 3 mż. 8 9 10 11 4 mż. 12 13 14 15 5 mż. 16 17 18 19 6 mż. 20 21 22 23 24 Reduction in RV infection since vaccine introduction USA: Zakażenia HRV później, mniej nasilone MMWR October 23, 2009 / 58(41);1146-1149 Zakażenia bakteryjne Patomechanizm biegu iegunek bakteryjnych Enterotoksyczny Enterocytotoksyczny Vibrio cholerae; ETEC Shigella, EHEC, EPEC, C. difficile cAMP Enteroinwazyjny Enteroadherencyjny C. jejuni, EIEC, Salmonella EPEC Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63 1999;645 Mechanizm enterotoksyczny • • • • Vibrio sp. ETEC Aeromonas hydrophila Clostridium difficile Na+ Cl- cAMP • Związany z wytwarzaniem przez bakterie enterotoksyn • Działają przez swoiste receptory na błonie nabłonka jelitowego • Powodują aktywne wydzielanie elektrolitów lub hamują ich wchłanianie • Klinika: biegunka wodnista Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63 1999;645 Biegunka sekrecyjna Rola wewnątrzkomórkowych ych mediatorów wydzielania (cAMP, cGMP, Ca++) H+ Na+ Cl- HCO3- cAMP cGMP Ca++ Na+ Glukoza Aminokwasy Komórki szczytu kosmka Na+ K+ Cl- Na+ Komórki krypt Na+ Cl- cAMP cGMP Ca++ K+ Na+ Cl- H2 O Mechanizm enteroinwazyjny • • • • • Campylobacter jejuni EIEC Salmonella Shigella Yersinia enterocolitica • Penetracja bakterii w głąb błony śluzowej jelita i do komórek nabłonka, do układu chłonnego • W ścianie jelita rozwija się nasilone zapalnie, powstają owrzodzenia • Zdolność drobnoustrojów do przenikania do krwiobiegu • Klinika – biegunka ze śluzem, ropą, krwią Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63 1999;645 Mechanizm enterocytotoksyczny • Shigella • EHEC, EPEC • Clostridium difficile • Wytwarzanie w świetle jelita cytotoksyn C. difficile – toksyna B Shigella, EHEC – werocytotoksyna • Martwica komórek błony śluzowej jelita; owrzodzenia • Klinika – stolec ze śluzem, ropą, krwią Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63 1999;645 Mechanizm enteroadherencyjny • EPEC • EAgEC • Bakterie dzięki specjalnym rzęskom i białkom zewnętrznej błony ściśle przylegają do enterocytów niszcząc mikrokosmki • W wyniku indukcji fosforylacji cytoszkieletu enterocytów: zniekształcenie błony komórkowej i zmniejszenie powierzchni wchłaniania • Znaczny zanik kosmków; enteropatia Snyder [W:] Pediatric gastrointestinal disease. 1999;645-63 1999;645 Wodnista Krew Przewlekła Rotawirus + - - Adenowirus + - - Caliciwirus + - - Astrowirus + - - V. cholerae + - - ETEC + - - EPEC + - + EAggEC + - + EIEC + + - EHEC + + - Shigella + + + Salmonella + + + Campylobacter + + + Yersinia + + + C. difficile + + + Giardia intestinalis + - + Cryptosporidium + - + ETIOLOGIA Wirusy 40-80% Bakterie 10-20% Pierwotniaki 5-10% Casburn-Jones A & Farthing M. Gut 2004; 53: 296-305 Badania diagnostyczne Czy badania mikrobiologiczne są przydatne u dzieci chorych na ostrą biegunkę? Badania mikrobiologiczne • Nie zaleca się rutynowego wykonywania posiewu kału u dzieci chorych na ostra biegunkę. ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej • Biegunka przewlekająca się >10-14 >10 dni • Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (chorzy z upośledzoną odpornością lub w przypadku czerwonki bakteryjnej) • Biegunka z krwią • Podejrzenie cholery • Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu • Względy epidemiologiczne ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Dlaczego rutynowa diagnostyka nie jest potrzebna? • Rzadko udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny • Wynik posiew kału po 2-3 3 dniach – w międzyczasie poprawa stanu dziecka – istotne decyzje terapeutyczne podjęte • Koszt uzyskania 1 dodatniego wyniku wynosi ok. 680-1100 Euro ($900-$1500) $1500) • Interpretacja utrudniona – bezobjawowe nosicielstwa niektórych patogenów ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Badania biochemiczne • HCO3 w surowicy (<17 mmol/l) – zwiększa trafność rozpoznania odwodnienia >5% • Elektrolity – odwodnienie ciężkiego stopnia – odwodnienie umiarkowane, jeżeli rozpoznanie ? – konieczność nawodnienia IV (lub w czasie nawadniania) • monitorowanie hiper- lub hiponatermia (konieczność modyfikacji szybkości podawania płynów) • Morfologia krwi, posiew krwi, posiew moczu – Jeżeli podejrzenie innej choroby (np. posocznicy, ZUM) ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Postępowanie z dzieckiem z ostrą biegunką Postępowanie • • • • Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne – Leki przeciwwymiotne – Leki przeciwbiegunkowe • Leki przeciwdrobnoustrojowe Postępowanie • • • • Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne – Leki przeciwwymiotne – Leki przeciwbiegunkowe • Leki przeciwdrobnoustrojowe Wartość diagnostyczna objawów i badań w rozpoznawaniu odwodnienia ≥5% u dzieci do 5 r.ż. • Metaanaliza 13 badań • Największe znaczenie – ↑czas powrotu kapilarnego – Zmniejszenie napięcia skóry – Zaburzenia Z oddychania – Stężenie wodorowęglanów w surowicy <17 mmol/l Steiner et al. JAMA 2004; 291: 2746 Kliniczna ocena stopnia odwodnienia Brak lub lekkie Umiarkowane Ciężkie ↓ Masy ciała <3% <3-9% >9% Stan ogólny Spokojne, przytomne Niespokojne, pobudzone Podsypiające lub nieprzytomne Gałki oczne Prawidłowo napięte Zapadnięte (podkrążone) Bardzo zapadnięte Łzy Obecne Brak Brak Jama ustna, język Wilgotne Suche Bardzo suche Pragnienie Normalne Pije łapczywie, spragnione Pije słabo lub niezdolne do picia Fałd skórny Rozprostowuje się szybko Rozprostowuje się powoli Rozprostowuje się bardzo wolno WHO 2000 Postępowanie • Ocena stanu odwodnienia • • • • Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne Leki przeciwdrobnoustrojowe Nawadnianie Doustne? Dożylne? Nawadnianie doustne czy dożylne? • Metaanaliza 17 RCT (n=1811) • Nawadnianie doustne – Nieskuteczne tylko u 4% dzieci – Na każde 25 nawadnianych doustnie, tylko u 1 konieczne nawadnianie dożylne Nawadnianie doustne – leczenie pierwszego rzutu Hartling et al. Cochrane Library, Issue 3, 2006 Naukowe podstawy stosowania DPN Światło Na+ Na+ ClNa+ H+ Na+ Glukoza Aminokwasy Pompa jonowa Pompa Na+ K+ATP-azowa ECF Na+ K+ Na+ K+ Na+ K+ Na+ • Sprzężone wchłanianie sodu i glukozy • Mechanizm nieuszkodzony nawet u chorych z ciężką biegunką! K+ Bierne przenikanie wody i elektrolitów przez Bie połączenia pomiędzy enterocytami Doustne płyny nawadniające ESPGHAN (1992/2008) 74-111 WHO (2002) 75 Na (mmol/L) 60 75 K (mmol/L) 20 20 Zasada (mmol/L) 30 30 Cl (mmol/L) 60 65 225-260 245 Glukoza (mmol/L) Osmolarność (mOsm/l) Doustne płyny nawadniające dostępne w Polsce WHO (2002) Floridral Gastrolit Hipp ORS 200 Orsalit Glukoza (mmol/L) 75 89 80 67 75 Na (mmol/L) 75 60 60 55 75 K (mmol/L) 20 20 20 25 20 30 (10 cytr) 14 (cytr) 30 245 214 240 Zasada (mmol/L) Osmolarność (mOsm/l) 7 (cytr) 10 (cytr) 240 245 Porównanie składu WHO DPN i niektórych popularnych płynów WHO (2002) Rosół 0 250 5 Sok jabłkowy 666 0.4 44 Cocacola 622 1.6 N Glukoza (mmol/L) Na (mmol/L) K (mmol/L) 75 75 20 Zasada (mmol/L) 30 0 45 N Cl (mmol/L) 65 ? - 13 Osmolarność (mOsm/l) 245 450 730 650 Porównanie składu WHO DPN i niektórych popularnych płynów WHO (2002) Rosół 0 250 5 Sok jabłkowy 666 0.4 44 Cocacola 622 1.6 N Glukoza (mmol/L) Na (mmol/L) K (mmol/L) 75 75 20 Zasada (mmol/L) 30 0 45 N Cl (mmol/L) 65 ? - 13 Osmolarność (mOsm/l) 245 450 730 650 Nawadnianie DPN Faza rehydratacji (0-4 h) >4 h Stopień odwodnienia Zalecana objętość DPN <5% 30-50 ml/kg/4h 5-10% 50-100 ml/kg/4h >10% >100 ml/kg/4h • Powrót do diety dziecka stosowanej przez chorobą chorob • DPN lub inne płyny p obojętne w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania wodnego Uwaga: dym biegunkowym stolcu i/lub wymiotach Dodatkowo 5-10 ml/kg po każdym Centers for Disease Control and Prevention 2003 American Academy of Pediatrics 2004 Wskazania do nawadniania dożylnego • • • • • Biegunka z ciężkim odwodnieniem (>10%) Objawy wstrząsu Chory nieprzytomny Objawy niedrożności przewodu pokarmowego Uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania doustnego • Niepowodzenie nawadniania doustnego Postępowanie • Ocena stanu odwodnienia • • • • Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne Leki przeciwdrobnoustrojowe Żywienie Niemowlęta karmione piersią Kontynuacja karmienia piersią przez cały czas trwania biegunki Niemowlęta karmione sztucznie Po 3-4 4 godzinach nawadniania doustnego mieszanka dla niemowląt stosowana przed wystąpieniem biegunki Starsze dzieci Dieta stosowana przed wystąpieniem biegunki Centers for Disease Control and Prevention 2003 American Academy of Pediatrics 2004 ESPGHAN/ESPID 2007 Specjalna dieta? • Banany, ryż, mus jabłkowy, tosty – BRAT – Banana, Rice, Apple, Toast • Dieta oparta na sokach owocowych – Niepotrzebnie restrykcyjne – Może nie zapewnić ilości kalorii niezbędnej dla prawidłowego odżywienia pacjenta i odbudowy jelit ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Kiedy zastosować preparaty ubogolaktozowe? • Nietolerancja laktozy – Sporadycznie • Objawy – Istotne nasilenie się biegunki po wprowadzeniu pokarmów mlecznych • Równoczesne potwierdzenie nietolerancji laktozy – Substancje redukujących w kale >0.5% – pH stolca <6 ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Postępowanie • • • • Ocena stanu odwodnienia Nawadnianie Postępowanie żywieniowe Leczenie farmakologiczne – Leki przeciwwymiotne – Leki przeciwbiegunkowe • Leki przeciwdrobnoustrojowe Leczenie przeciwdrobnoustrojowe • U dzieci chorych na ostrą biegunką nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego u większości dzieci bez współistniejących chorób Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe Gorączka >380C + krwista biegunka i/lub leukocyty w kale < 3 m.ż. Ceftriakson iv 50 50-100 mg/kg/24 h Cefotaksym iv 75-100 75 mg/kg/24 h < 14 r.ż. Ko-trimoksazol po 5-10 mg/kg/24 h (3-5 dni) > 14 r.ż. Norfloksacyna 2x400 mg/24 h Ciprofloksacyna 2x500 mg/24 h Ofloksacyna 2x300 mg/24 h Kiedy należy rozważyć podanie antybiotyku? • • • • Wiek <3. m.ż. Objawy uogólnionego zakażenia Niedobory odporności ci wrodzone i nabyte Immunosupresja – szczególnie po przeszczepie lub w wyniku leczenia przeciwnowotworowego • Przewlekłe e choroby przewodu pokarmowego • Ciężkie zapalenie jelita grubego • V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe • Bezwzględnym wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego u dotychczas zdrowego 2-letniego 2 dziecka chorego na ostrą biegunkę przebiegającą z temperaturą ciała 37,50C jest wyhodowanie ze stolca: – – – – – Pałeczek Salmonella Pałeczek Shigella Campylobacter jejuni E. coli 0157:H7 Każda powyższa odpowiedź jest prawidłowa Leczenie przeciwdrobnoustrojowe biegunek bakteryjnych • Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w leczeniu ostrej biegunki – Wyjątek: biegunka wywołana przez szczególne drobnoustroje ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Biegunka wywołana przez Shigella • Antybiotykoterapia – w przypadku zakażenia wywołanego przez Shigella potwierdzonego posiewem lub podejrzenia takiego zakażenia • Lek pierwszego wyboru – Doustny – azytromycyna (5 dni) – Dożylny – ceftriakson (5 dni) ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Biegunka wywołana przez Salmonella • Nie stosować antybiotyków – dzieci bez współistniejących chorób • Stosować, jeżeli – – – – – – zaburzenia odporności anatomiczna lub czynnościowa asplenia w trakcie steroidoterapii lub immunosupresji NZJ achlorchydria noworodki i niemowlęta <3. mż. ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Biegunka wywołana przez Campylobacter • Antybiotykoterapia – Biegunka z krwią – Aby ograniczyć rozprzestrzeniania się zakażenia (żłobki, przedszkola, instytucje zamknięte) • Antybiotykoterapia – zmniejsza intensywność objawów, jeżeli wdrożona w ciągu 3 dni od ich pojawienia się ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Specyfika polska Nifuroksazyd Dziecko wymiotuje. Co zrobić? Wymioty • Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania DPN • Poić małymi porcjami (ok. 5 ml co 1-2 1 min) • Ew. podać DPN przez zgłębnik żołądkowy • Nie ma wskazań do podawania leków przeciwwymiotnych Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. ESPGHAN/ESPID Guidelines. Leki przeciwwymiotne Wytyczne 2008 • Nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u dzieci z ostrą biegunką. Ew. zmiany w przyszłości • Ondansetron – antagonista receptorów serotoninowych 5HT3 – – – – ↓ ↓ ↓ ↑ ryzyko wymiotów konieczność nawadniania IV częstość hospitalizacji liczby stolców biegunkowych • Polska – Cena DeCamp LR et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162: 858–865 Leki przeciwbiegunkowe Leki hamujące perystaltykę Loperamid • Nie należy stosować w leczeniu ostrej biegunki u dzieci – Ryzyko działań niepożądanych (niedrożność, depresja ośrodka oddechowego, śpiączka) przewyższa ew. korzyści ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Smektyn dwuoktanościenny Lek adsorbujący • Można rozważyć stosowanie smektynu jako leczenie uzupełniające • Metaanaliza – 9 RCT, n=1238 (dzieci) • ↓ czas trwania biegunki – Średnio o 24 h (95% CI 1930) • ↑ wyleczenie w 3. dniu leczenia – 4 RCT, n=252 – RR 1.6 (1.3-1.9), NNT 4 (3-5) Szajewska et al. Aliment Pharmacol Therap 2006;23: 217-27 217 Węgiel aktywowany • Nie zaleca się podawania węgla aktywowanego dzieciom z ostrą biegunką. ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Cynk • Mechanizm działania – poprawa jelitowej absorpcji wody i elektrolitów – szybsza regeneracja błony śluzowej jelita – zwiększona aktywność enzymów rąbka szczoteczkowego enterocytów – Wpływ na odpowiedź immunologiczną Food Nutr Bull 2004;25(Suppl 2):S99-203. Cynk • UNICEF i WHO – – – – powszechna suplementacja Zn <6. mż. – 10 mg >6. mż. – 20 mg przez 10–14 dni • ESPGHAN/ESPID A simple pill saves children’s lives – nie udowodniono korzyści wynikających podawania Zn europejskim dzieciom z ostrą biegunką ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Probiotyki • Mogą być skutecznym uzupełnieniem leczenia ostrej biegunki • Tylko nieliczne szczepy zostały poddane ocenie • Stosować tylko szczepy o udokumentowanym działaniu – Przykłady • Lactobacillus GG, Saccharomyces haromyces boulardii ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Homeopatia, leki ziołowe • Homeopatia – Nie można zalecać ich podawania ze względu na niewystarczającą liczbę danych naukowych • Leki ziołowe – Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenie za stosowaniem lub przeciw ich stosowaniu. ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Farmakoterapia • Większość biegunek ma przebieg samoograniczający się • Zwykle nie ma wskazań do antybiotykoterapii i leków przeciwbiegunkowych ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Wskazania do hospitalizacji • • • • • • • Wstrząs Ciężkie odwodnienie (>9%) Objawy neurologiczne Uporczywe wymioty lub wymioty z żółcią Nieskuteczne nawadnianie DPN lub odmowa DPN Opiekunowie nie mogą zapewnić leczenia w domu Podejrzenie przyczyny chirurgicznej • Młody wiek dziecka (<2. mż), nadmierny niepokój lub senność, nasilenie objawów lub wątpliwości diagnostyczne ESPGHAN/ESPID Guidelines. Guidelines J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21. Piśmiennictwo • Ostra biegunka u dzieci – rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Aktualne wytyczne ESPGHAN/ESPID. – Tłumaczenie polskie Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne 2/2009 • Szajewska H, Albrecht P. Gastroenterologia dziecięca. 2005. Skrypt WUM.
