Wybrane procedury postępowania pielęgniarskiego w zakresie

Wybrane procedury postępowania pielęgniarskiego w zakresie monitorowania
Opieka pielęgniarska to bardzo szeroki zakres realizowanych świadczeń, dlatego jakość
opieki zdrowotnej zależy w dużej mierze od jakości usług pielęgniarskich. Zmierzając do stałego
podnoszenia poziomu tych usług, a co za tym idzie bezpieczeństwa i zadowolenia pacjenta
opracowywane zostają wytyczne, standardy opieki i procedury postępowania. Ujednolicają one
przebieg działania pielęgniarskiego i podwyższają możliwość uzyskania pożądanych wyników
zdrowotnych.
Każda procedura postępowania pielęgniarskiego podaje jego opis, czyli sposób, w jaki
powinna być wykonana dana czynność, standard natomiast określa poziom świadczonej opieki
[8].
1. Wykonanie pusoksymetrii (oznaczenie saturacji)
Pulsoksyrnetria jest nieinwazyjnym pomiarem wysycenia krwi tętniczej tlenem. Zasada
działania polega na pochłanianiu przez tkanki i modulowaniu synchronicznie z tętnem światła o
dwóch długościach fali. Światło resztkowe zostaje wychwycone przez detektor i zamienione na
bodźce elektryczne, z których wyliczone zostaje wysycenie tlenem.
Wskazania:

znieczulenie do zabiegu operacyjnego,

opieka pooperacyjna,

transport pacjenta,

niewydolność oddechowa,

każdy pacjent wymagający tlenoterapii.
Przygotowanie sprzętu: pulsoksymetr z czujnikiem/monitor EKG, akumulator lub dostęp do
źródła prądu.
Przebieg wykonania: poinformowanie chorego o konieczności wykonania pomiaru oraz rodzaju
sprzętu, wybór miejsca umocowania czujnika (opuszki palców, płatki uszu, palce stóp u dzieci),
założenie czujnika po przeciwnej stronie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
(unikamy alarmów pulsoksymetru).
2. Pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną
Metoda bezpośrednia polega na wprowadzeniu do naczynia tętniczego kaniuli połączonej z
zestawem pomiarowym - przetwornikiem ciśnienia, za pomocą układu przewodów
wypełnionych płynem. Płyn ten może jednak tworzyć system rezonansowy, który poprzez
spontaniczną oscylację może zniekształcać krzywą ciśnienia. Przetwornik ciśnienia w wypadku
pomiarów hemodynamiki układu krążenia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej.
Sposób postępowania:

dołączyć wtyk przewodu przetwornika ciśnienia do gniazda aparatu monitorującego,

przetwornik umieścić zawsze pionowo, na wysokości prawego przedsionka serca
pacjenta, mocując go np. na stojaku do kroplówek,

przygotować heparynizowany roztwór płuczący np. butelka ze sterylnym roztworem soli
fizjologicznej z heparyną (1 ml 0,9% NaCl / 1 jedn. heparyny),

roztwór zawiesić około 60 cm nad pacjentem,

rozpakować w sposób jałowy zestaw z przetwornikiem ciśnienia,

połączyć boczny kranik z zaworem zestawu płuczącego,

otworzyć zawór ciągłego podawania płynu,

wypełnić płynem kopułkę, a następnie pozostałe części układu pomiarowego,

dokładnie odpowietrzyć cały układ (pozostawienie powietrza w układzie może
spowodować zator powietrzny i/lub fałszywe wyniki odczytu),

założyć na butelkę z heparynizowanym roztworem mankiet i napompować go do
ciśnienia 300 mmHg (aby uzyskać odpowiedni przepływ płynu płuczącego z butelki do
układu),

podłączyć układ pomiarowy do kaniuli za pomocą trójnika z przedłużeniem,

zamknąć kranik od strony pacjenta i od strony butelki z płynem,

otworzyć kranik "do atmosfery" znajdujący się przy kopułce przetwornika,

uruchomić w aparacie monitorującym funkcję zerowania,

zamknąć kranik do atmosfery, a otworzyć od strony butelki,

zaprogramować właściwy współczynnik kalibracyjny przetwornika funkcją kalibracji w
monitorze,

otworzyć kranik od strony kaniuli i rozpocząć monitorowanie ciśnienia krwi, pamiętać o
przepłukiwaniu kaniuli.
2. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
Sposób postępowania:

podłączyć do butelki z jałowym roztworem 0,9% Na Cl zestaw do pomiaru OCŻ i
wypełnić go płynem,

zamknąć kranik znajdujący się w linii przewodu do pomiaru ciśnienia,

zawiesić butelkę z płynem na statywie,

napełnić komorę kroplomierza płynem z butelki,

ułożyć chorego płasko na plecach w celu wyznaczenia poziomu zerowego, który stanowi
2/3 długości przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej,

w przypadku pozycji półsiedzącej punkt zerowy stanowi 2/3 średnicy przednio-tylnej
ściany klatki na poziomie czwartej przestrzenie międzyżebrowej,

przy ułożeniu na boku punkt zerowy stanowi linia pośrodkowa klatki piersiowej (z
przodu mostek z tyłu wyrostki kręgów),

przyczepić skalę manometru w taki sposób, aby punkt zerowy skali znajdował się na
poziomie prawego przedsionka serca chorego,

rozpocząć wypełnianie przewodu płynem,

kranik trójdrożny ustawić tak, aby jego ramiona znajdujące się naprzeciw siebie
ustawione były w jednej linii przewodu, trzecie ramię kranika skierowane jest przeciwnie
do skali manometru,

napełniając w pierwszej kolejności przewód prowadzący do żyły- zapobiega to
przedostawaniu się pęcherzyków powietrza do przewodu z manometrem,

ustawić kranik w takim położeniu, aby zamknąć przewód prowadzący do żyły, wypełnić
płynem przewód manometru,

zwrócić uwagę, aby w układzie nie było pęcherzyków powietrza,

zdjąć osłonkę z końcówki przewodu i podłączyć go z cewnikiem umieszczonym w żyle
chorego,

zwrócić uwagę, aby cewnik nie był zagięty i/lub niedrożny,

ustawić kranik w takim położeniu aby zamknąć dostęp do skali manometru,
a płyn
swobodnie przepływał do żyły chorego,

rozpocząć pomiar OCŻ,

kranik ustawić tak, aby zamknąć dostęp do butelki, a zachować drożność między żyłą
chorego, a manometrem,

płyn w przewodzie ze skalą ustala się i waha się (zgodnie z ruchami oddechowymi),

odczytać wartość na skali w czasie wydechu chorego,

ustawić ramiona kranika tak, aby nie znajdowały się ani w linii przewodu wlewu
dożylnego ani ramienia z manometrem,

odłączyć zestaw do OCŻ, a jego koniec zabezpieczyć jałowo,

cewnik do pomiaru OCŻ przepłukiwać okresowo małymi ilościami soli fizjologicznej z
dodatkiem heparyny.
4. Pomiar tętna
Tętno bada się najczęściej na tętnicy promieniowej (okolica nadgarstka), ale także na
tętnicach: skroniowej, kątowej, twarzowej, szyjnej, pachowej, ramiennej, udowej, podkolanowej,
grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, strzałkowej oraz nad koniuszkiem serca. W stanach
zagrożenia życia u dorosłych tętno bada się na tętnicy szyjnej, u dzieci na tętnicy ramiennej. W
warunkach fizjologicznych tętno wynosi:
w chwili urodzenia 130—150 uderzeń na minutę,
w końcu 1. miesiąca życia 120— 140, l—6 miesięcy życia ok. 130, 6—8 miesięcy ok. 120, 1—2
lat ok. 100—120, 2— 10 lat ok. 90—100, w wieku dojrzałym średnio 72, w wieku starszym
średnio 67 [5,8]. Tętno powinno być miarowe, dobrze napięte.
„Interpretacja wyników:
tętno przyspieszone (tachykardia) — u osoby dorosłej powyżej 100 uderzeń na minutę, np. w
czasie gorączki, krwotoków, niewydolności krążenia, w nadczynności tarczycy, podczas wysiłku
fizycznego;
• tętno zwolnione (bradykardia) — u osoby dorosłej poniżej 60 uderzeń na minutę, np. w
zatruciach wewnątrz- i zewnątrzpochodnych, w czasie działania leków (naparstnica, betablokery), u sportowców;
• tachyarytmia praca serca przyspieszona i niemiarowa;
• częstoskurcz napadowy — przyspieszenie częstości pracy serca powyżej 160 uderzeń/min, z
reguły rozpoczyna się nagle, trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ustępuje;
• niemiarowość ekstrasystoliczna (skurcze dodatkowe) — polega na dodatkowym skurczu
serca, zanim skończy się faza rozkurczu. Może on powtarzać się np. po każdym drugim skurczu
serca jako pulsus bigeminus (w zatruciu naparstnicą). Skurcze dodatkowe mogą też pojawiać się
nieregularnie;
• niemiarowość oddechowa — polega na okresowym przyspieszeniu i zwalnianiu akcji serca
zależnie od wdechu i wydechu, nie jest objawem patologicznym;
• niemiarowość całkowita — zupełnie niemiarowe pojawianie się fali tętna, np. w migotaniu
przedsionków wskutek wad mitralnych serca;
• deficyt tętna — częstość tętna jest mniejsza niż liczona w tym czasie częstość pracy serca;
• tętno wypadające — regularne wypadanie jednego uderzenia tętna, np. co 4 lub 5 skurczów
serca, występuje po zmęczeniu, nadużyciu kawy, nikotyny, alkoholu;
• tętno twarde, drutowate — wyczuwa się mocno pod palcami; występuje
w
miażdżycy, nadciśnieniu tętniczym;
• tętno chybkie — charakteryzuje się bardzo krótkim okresem wyczuwalności pod palcami,
pojawia się przy dużej różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym;
• tętno nitkowate — słabo napięte, ledwo wyczuwalne pod palcami, występuje np.w spadku
ciśnienia.
Przebieg wykonania:
• umycie rąk;
• położenie 3 środkowych palców prawej ręki na tętnicy i po jej wyczuciu lekkie uciśnięcie
równolegle do jej przebiegu poniżej kości (mięśnia);
• policzenie liczby uderzeń tętna przez 15 s oraz zaobserwowanie pozostałych cech tętna;
• pomnożenie uzyskanej liczby tętna przez 4;
• dokonanie pomiaru przez całą 1 minutę, gdy pojawią się zaburzenia w zakresie liczby,
napięcia, miarowości tętna, albo jednoczesne osłuchiwanie czynności serca słuchawką (deficyt
tętna);
• zapisanie wyniku pomiaru w dokumentacji chorego.
5. Wykonanie zapisu EKG
Elektrokardiogram (EKG) jest graficznym zapisem potencjału elektrycznego wytwarzanego
przez automatyczne i rytmiczne skurcze mięśnia sercowego. Przesuw taśmy rejestrującej zapis
świadczy o upływie czasu, natomiast wielkość i kierunek wychyleń krzywej zapisu obrazuje
zmiany potencjału.
Przygotowanie chorego:
• odsłonięcie przedramion, kończyn dolnych i klatki piersiowej;
• w celu zmniejszenia oporu elektrycznego między skórą a elektrodami, odtłuszczenie skóry
alkoholem (benzyną) w miejscu przyłożenia elektrod, zastosowani żelu do EKG lub podłożenie
pod elektrody gazików zwilżonych roztworem soli fizjologicznej lub wodą;
• w trakcie badania chory powinien leżeć spokojnie, nie napinając mięśni. Przygotowanie
sprzętu:
1. Skompletowanie niezbędnego sprzętu: elektrokardiograf z elektrodami, papier z podziałką,
gaziki; środek zmniejszający opór elektryczny między skórą a elektrodami. 2. Przed badaniem
sprawdzenie uziemienia aparatu i jego podłączenia do sieci w elektrokardiografach bateryjnych
napięcia akumulatora i baterii.
3. Unikanie krzyżowania przewodu zasilającego aparat z chorym i z przewodami
EKG.
Przebieg wykonania:
do
 umieszczenie elektrod kończynowych na zewnętrznych częściach przedramion powyżej
nadgarstka i podudziach powyżej kostki zewnętrznej i łączenie ich
z
aparatem EKG wg schematu:
1) prawa ręka — przewód czerwony;
2) lewa ręka — przewód żółty;
3) lewa noga — przewód zielony;
4) prawa noga — przewód czarny (obojętny, uziemiający);
 umieszczenie elektrod przedsercowych w następujących punktach:
1) odprowadzenie V1 — IV przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (elektroda
czerwona);
2) odprowadzenie V2 — IV przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka (elektroda
żółta);
3) odprowadzenie V3 — połowa odległości między V2 a V4 (elektroda zielona);
4) odprowadzenie V4 — V przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej lewej
(elektroda brązowa);
5) odprowadzenie V5 — V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej, lewej
(elektroda czarna);
6) odprowadzenie V6 — V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej;
 wyregulowanie czułości aparatu tak, aby napięcie 1 mV odpowiadało wychyleniu 1 cm
(cecha);
 ustawienie wybranej szybkości przesuwu papieru (najczęściej 25 mm/s i 50 mm/s);
 zapisanie danych personalnych chorego;
 rozpoczęcie zapisu odprowadzeń z wykorzystaniem funkcji automatycznego lub
ręcznego zapisu.
Po zakończeniu badania EKG: odłączenie elektrod, usunięcie żelu ze skóry, wygodne ułożenie
chorego, umycie rąk, zgłoszenie odchyleń od normy lekarzowi
Opracowała
Mgr Beata Wiśniewska
Bibliografia
1. Czaplicki S., Dąbrowska B., Dąbrowski A.: Graficzne badania układu krążenia. PZWL,
Warszawa 1982.
2. Dison N.: Technika zabiegów pielęgniarskich. PZWL, Warszawa 1998.
3. Hirt R., Bubser H.: Podręcznik Anestezjologii dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 1994.
4. Huber A., Karasek-Kreutzinger B., Jobin-Howald U.: Kompendium pielęgniarstwa.
PZWL. Warszawa 1995.
5. Kózka M.: Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania
pielęgniarskiego. Wyd. UJ, Kraków 2001.
6. Kucha J., Pruszyński B.(red.): Badania układu krążenia. PZWL, Warszawa 1987.
7. Ślusarska B., Zaczyńska D., Zahradniczek K (red.):Podstawy Pielęgniarstwa, Wyd.
Czelej, Lublin2004.
8. Widomska-Czekajska T. (red.): Internistyczna intensywna terapia i opieka pielęgniarska.
PZWL, Warszawa 1991.