OŚWIADCZENIE Oświadczam iż wyrażam zgodę na wzięcie udziału
advertisement
Białystok, dnia ........................ 2013 OŚWIADCZENIE Oświadczam iż wyrażam zgodę na wzięcie udziału mojej córki (mojego syna ) ............................................................................................................................................................................................. w wyjeździe organizowanym przez p. Karola Masztalerza w dniach 22-29.08.2013 Oświadczam również, iż dziecko jest zdrowe, i nie choruje na choroby uniemożliwiające mu wzięcie udziału w wyżej wymienionym wyjeździe. (część oświadczenia, niezbędna ze względu na obowiązujące wymogi prawne) Oświadczam,. iż, w razie zaistniałej konieczności, i zgadzam się na hospitalizację i szpitalne leczenie dziecka Czytelny podpis rodziców (lub prawnych opiekunów) dziecka. ...................................................................................................................................................... DANE OSOBOWE: PESEL dziecka (do ubezpieczenia) - .................................................................................................................... tel kontaktowy dziecka .................................................................................................................................................... Dane rodziców (opiekunów): Imię, nazwisko ......................................................................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................................................................................... tel. kontaktowy (rodziców lub opiekunów) – ................................................................................................... UWAGI DLA RODZICÓW • • • • • • miejsce zakwaterowania – Wojdy k/Rajgrodu (w domu rodzinnym mojej mamy) należy wziąć z sobą materac (karimatę) i śpiwór wyjazd jest przeznaczony dla „starszych” członków naszej scholi - czyli od „po 1 klasie gimnazjum w górę”, z powodu ograniczonej możliwości zakwaterowania oraz ograniczeń licz miejsc w samochodach, którymi będziemy jeździć, nie gwarantuję, że uda się przyjąć wszystkich chętnych... zgłoszenia przynosimy i wrzucamy do skrzynki pocztowej na drzwiach mieszkania Karola do dnia 21.07.2013. Po tym terminie odezwę się do każdego z wyjeżdżających, i potwierdzę wszystkie szczegóły. Być może będę miał jeszcze potem jakieś wolne miejsca, i będzie można dołączyć, ale trzeba będzie już to załatwiać poprzez osobisty kontakt ze mną (najlepiej telefonicznie) koszt wyjazdu– 85 zł (+dodatkowo 40 zł dla osób zainteresowanych ewentualnym wyjazdem do akwaparku do Suwałk) wyjazd – 22.08.2013 godz 10.30 spod kościoła św. A. Boboli, powrót – 29.08.2013 w godzinach popołudniowych... tel. kont.: Karol Konrad Masztalerz - 508396688
