Farmakoterapia bólu w okres

advertisement
Postępy farmakoterapii i
Przypadek 1:
rozwiązywanie wybranych
Farmakoterapia bólu
problemów
w okresie ciąży
farmakoterapeutycznych
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ), leki przeciwbólowe
Niesteroidowe i nienarkotyczne leki przeciwbólowe
zażywane w ciąży, znajdujące się na liście OTC
leki przeciwzapalne
(klasyczne nieselektywne,
nieselektywne, preferencyjne
oraz selektywne inhibitory
cyklooksygenazy (COX))
Nazwa leku
Kategoria ryzyka
wg FDA w
zależności od
okresu ciąży
Trymestr
 Niesteroidowe


wywierają szkodliwy wpływ zarówno na
organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie
w trzecim trymestrze ciąży.
Przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i
porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie
porodu.
Analgetyki morfinopodobne –
kategoria C
 następstwa
 we
stosowania
wczesnych okresach ciąży i przez
dłuższy czas – dystrofia wewnątrzłonowa
płodu oraz po porodzie objawy
świadczące o zmianach patologicznych w
OUN (gorączka, tachypnoe,
tachypnoe, wymioty,
objawy głodu lekowego),
 tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia
czynności oddechowej noworodka
Przenika
przez
łożysko
Zastosowanie w ciąży
I
II
III
B
B
B
Tak
Lek przeciwbólowy z wyboru
Kwas
D
acetylosalicylowy
D
D
Tak
Przeciwwskazany z wyjątkiem
szczególnych wskazań **
Ibuprofen
B
B
D
Tak
Ketoprofen
B
B
D
Tak
Stosować z zachowaniem środków
ostrożności; nie stosować w III
trymestrze ciąży *
Naproksen
B
B
D
Tak
Paracetamol
** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich
masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne
*- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z
następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u
płodu.
Przypadek 2:
Anestezja
w okresie ciąży
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
1
Leki nasenne stosowane u kobiet w
ciąży
Analgetyki morfinopodobne –
kategoria C
 następstwa

Barbiturany - kategoria D
stosowania

wczesnych okresach ciąży i przez
dłuższy czas – dystrofia wewnątrzłonowa
płodu oraz po porodzie objawy
świadczące o zmianach patologicznych w
OUN (gorączka, tachypnoe,
tachypnoe, wymioty,
objawy głodu lekowego),
 tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia
czynności oddechowej noworodka
następstwa stosowania
 we

długotrwałe zażywanie przez matkę - aplazja szpiku
u płodu,

zaleca się stosowanie w razie zdecydowanej
konieczności alternatywnie zolpidemu (kategoria B).
B).
w okresie ciąży nie należy używać leków nasennych
o budowie chemicznej zbliżonej do talidomidu,
talidomidu, np.
glutetimidu.
glutetimidu.

Leki psychotropowe stosowane u
kobiet w ciąży c.d.
Leki psychotropowe stosowane u
kobiet w ciąży c.d.

 Pochodne
benzodiazepiny
diazepam,
diazepam, lorazepam,
lorazepam, nitrazepam,
nitrazepam,
oksazepam,
oksazepam, chlordiazepoksyd - kategoria D
estazolam,
estazolam, klobazam i temazepam - kategoria
X



Leki psychotropowe łatwo przenikają przez łożysko.
(wywierają wpływ na czynność OUN u płodu).
Leki neuroleptyczne

pochodne fenotiazyny i butyrofenonu - kategoria C


wady wrodzone u płodu, upośledzenie rozwoju
psychicznego dziecka
Środki znieczulenia ogólnego
stosowane u kobiet w ciąży


W I trymestrze ciąży zaleca się wykonanie
znieczulenia nadoponowego.
nadoponowego.
następstwa stosowania
Środki znieczulenia ogólnego
stosowane u kobiet w ciąży
 propofol

- kategoria B
dopuszczalne stosowanie ze względu na
krótkotrwałość znieczulenia
Jeżeli stan kliniczny na to pozwala należy
odczekać z zabiegiem chirurgicznym do II
trymestru ciąży.
2
Propofol











Stosowany do indukcji i podtrzymywania znieczulenia
Utrata przytomności po 40s
Metabolizowany w wątrobie
Nie ma właściwości przeciwbólowych
Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi
Mechanizm działania – powinowactwo do kompleksów
receptorów GABA
Działa kardiodepresyjnie,
kardiodepresyjnie, szczególnie obniża ciśnienie krwi
Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po
bezdech
Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko
jaja kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki
Ból przy podawaniu
Szybka redystrybucja i brak kumulacji
Epidemiologia bólu głowy
Przypadek 3:
Częstotliwości występowania różnych zespołów bólowych.
Farmakoterapia bólu głowy
Rodzaj bólu
pierwotnego
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Częstość
Rodzaj bólu
wtórnego
Częstość
Napięciowe
69%
Zakażenie układowe
63%
Migrena
16%
Uraz głowy
4%
Klasterowy
0,1%
Naczyniopochodny
1%
Kłujący idiopatyczny
2%
Krwotok podpajęczynówkowy
<1%
Wysiłkowy
1%
Guz mózgu
0,1%
Pozostałe
11,9%
Pozostałe
30,9%
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
 Czy jest

Jak często występuje ból głowy?

występujące < 15 dni w miesiącu – epizodyczne

obserwowane > 15 dni w miesiącu – codzienne
uporczywe bóle głowy
czynniki sprzyjające: depresja, labilność
emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki
– kwas acetylosalicylowy 1 g przez 5 dni/tydz
.,
dni/tydz.,
złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i
barbiturany – 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz
dni/tydz..
to pierwszy incydent bólu? Jak
długo obserwuje u siebie dolegliwości?
 świeży,
uporczywy ból głowy może
sugerować poważne schorzenia w obrębie
czaszki – np.
np. guz, zapalenie opon
mózgowomózgowo-rdzeniowych

3
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
 Jak
długo utrzymują się dolegliwości?
>4h
 bóle klasterowe – ok. 30 min (5 min – 3 h)
 neuralgia nerwu V – do 2 min
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany?

migrena – typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w
okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji
ciała
ból napięciowy – najczęściej obustronny, „ściskający”,
zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie
ból klasterowy – jednostronny, określany jako „za okiem”,
uporczywy
neuralgia nerwu trójdzielnego – piekący, rwący
 migrena -



O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jakie czynniki wywołują ból?

migrena – pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe,
pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata,
kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki
(nitrogliceryna, histamina), doustne środki
antykoncepcyjne, rozluźnienie po stresie (migrena
weekendowa), długa jazda środkami lokomocji
ból napięciowy – sytuacje stresowe, przepracowanie,
nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie
tytoniu
ból klasterowy – zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty,
nitraty,
alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u
mężczyzn


Leczenie bólu głowy
– NLPZ (ibuprofen,
ibuprofen, ketoprofen,
ketoprofen,
naproksen)
naproksen) – zaleca się ich stosowanie nie
częściej niż przez 2 dni w tygodniu, gdyż
mogą być przyczyną bólu głowy „z odbicia”,
paracetamol,
paracetamol, alkaloidy sporyszu, tryptany
(sumatryptan,
sumatryptan, zolmitryptan),
zolmitryptan), w okresie
między napadami stosuje się leczenie
profilaktyczne – tryptany,
tryptany, a u osób, które ich
nie tolerują propranolol,
propranolol, kwas walproinowy
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?

migrena – aura (ogniskowe objawy neurologiczne
– 5-60 min), fotofoto- i fonofobia,
fonofobia, nudności, wymioty
ból napięciowy – bez objawów towarzyszących
ból klasterowy – łzawienie, uczucie zatkania lub
wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy
ból głowy z zaburzeniami widzenia - może
sugerować jaskrę
wysypka na skórze – może wskazywać na
rozpoczynającą się posocznicę meningokokową




Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
 migrena
Leki przeciwbólowe
Leki przeciwbólowe są lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadów migreny
o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu.
Najsilniejsze zalecenie (klasa A) uzyskały:
1) kwas acetylosalicylowy (ASA) 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce
preparat do podawania i.v.nie jest dostępny)
2) ibuprofen 200–800 mg doustnie
3) naproksen 500–1000 mg doustnie
4) diklofenak 50–100 mg doustnie
5) paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo
6) preparat złożony zawierający ASA (250 mg), paracetamol (200–250 mg)
i kofeinę (50 mg) – który okazał się skuteczniejszy niż każda z tych substancji
stosowana osobno lub w postaci preparatu złożonego bez kofeiny.
4
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Leki przeciwbólowe
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Leki przeciwwymiotne
Słabsze zalecenie (klasa B) uzyskał, spośród leków dostępnych w Polsce,
metamizol w dawce 1000 mg doustnie lub dożylnie.
Stosowanie leków przeciwwymiotnych w napadach migreny ma na celu
opanowanie nudności i wymiotów. Przyjmuje się również, że leki te poprawiają
wchłanianie leków przeciwbólowych.
Aby nie rozwinął się ból głowy z nadużywania leków, zaleca się ograniczenie
przyjmowania prostych leków przeciwbólowych do 15 dni w miesiącu, a preparatów
złożonych – do 10 dni w miesiącu.
U dorosłych i młodzieży zaleca się (klasa B) stosowanie metoklopramidu w dawce
20 mg p.o. lub p.r., 10 mg pozajelitowo, lub domperydonu (w Polsce niedostępny).
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Tryptany
Alkaloidy sporyszu
Potwierdzono skuteczność winianu ergotaminy (2 mg p.o.) i dihydroergotaminy (2
mg p.r. [w Polsce dostępny jest tylko preparat doustny]).
W badaniach porównawczych alkaloidy sporyszu były mniej skuteczne niż tryptany,
ale u niektórych chorych ból rzadziej nawracał, stąd stosowanie ergotaminy lub
dihydroergotaminy może być korzystne u chorych, u których ból migrenowy trwa
długo i zwykle nawraca.
1. Wybiórczy agoniści podtypów 1B/1D receptora serotoninowego (tryptany – tab.
1) otrzymali klasę zalecenia A w leczeniu napadu migreny. Są skuteczne u około
60% chorych, u których nie wystąpiła poprawa po przyjęciu niesteroidowego leku
przeciwzapalnego (NSLPZ).
2. Skuteczność jest tym większa, im wcześniej tryptan zostanie przyjęty, najlepiej
bezpośrednio po wystąpieniu bólu głowy. Nie należy przyjmować tryptanów
w czasie aury migrenowej, gdyż wtedy nie są skuteczne.
3. Ścisłe przestrzeganie wczesnego przyjmowania leku może się jednak wiązać ze
zbyt częstym przyjmowaniem tryptanów przez niektórych chorych. International
Headache Society zaleca ograniczenie stosowania tych leków do 9 dni w miesiącu;
wyniki badań wskazują, że ryzyko rozwoju przewlekłego bólu głowy staje się
istotne, kiedy chory przyjmuje tryptany przez 12 dni w miesiącu.
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Tryptany
Tryptany
4. Istotny problem stanowią nawroty bólu głowy (w ciągu 24 h po początkowym
ustąpieniu lub zmniejszeniu natężenia bólu w wyniku zastosowanego leczenia),
występujące u 15–40% chorych przyjmujących tryptany doustnie. W większości
takich przypadków skuteczna jest druga dawka leku; jeśli natomiast pierwsza
dawka tryptanu była nieskuteczna, to zastosowanie drugiej jest bezcelowe.
5. Jeżeli jeden tryptan okazał się nieskuteczny, poprawę u tego samego chorego
może przynieść inny lek z tej grupy.
6. Najszybciej zaczyna działać sumatryptan wstrzyknięty podskórnie – już po około
10 minutach. Spośród najczęściej stosowanych tryptanów doustnych najszybciej –
po około 30 minutach – ujawnia się działanie ryzatryptanu, następnie eletryptanu.
Najwolniej działają naratryptan i frowatryptan (niedostępne w Polsce), ale ryzyko
nawrotu bólu po ich zastosowaniu jest najmniejsze. Wybierając określony tryptan
dla danego pacjenta, należy rozważyć, czy priorytetem dla pacjenta jest szybkość,
z jaką ustąpi napad migreny (ważniejsze dla ludzi bardzo aktywnych zawodowo
podejmujących na co dzień szereg ważnych decyzji, dla których towarzysząca
bólowi niesprawność fizyczna i psychiczna jest głównym problemem), czy to, że
napad bólu nie powróci po kilku godzinach lub następnego dnia (szczególnie
istotne w przypadku chorych z częstymi napadami migreny).
5
Leki stosowane w leczeniu napadu migreny
Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny
Lek
Dawka dobowa
(mg)
leki pierwszego wyboru
β-adrenolityki
Tryptany
metoprolol
50–200
propranolol
40–240
antagoniści wapnia
flunaryzyna
7. Połączenie tryptanu z innym lekiem przeciwbólowym daje lepsze wyniki niż
monoterapia; dane naukowe potwierdzające to stwierdzenie uzyskano głównie dla
połączenia sumatryptanu z naproksenem oraz ryzatryptanu z deksametazonem.
8. Przeciwwskazania do stosowania tryptanów stanowią: źle kontrolowane
nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroba Raynauda, przebyty
udar niedokrwienny mózgu, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ciąża
i karmienie piersią.
5–10
leki przeciwpadaczkowe
kwas walproinowy
500–1800
topiramat
25–100
leki drugiego wyboru
amitryptylina
50–150
wenlafaksyna
75–150
naproksen
2 × 250–500
lepiężnik (lek ziołowy)
2 × 75
bisoprolol
5–10
leki trzeciego wyboru
kwas acetylosalicylowy
300
gabapentyna
1200–1600
magnez
24 mmol
wrotycz (złocień) maruna (lek ziołowy)
3 × 6,25
ryboflawina
400
koenzym Q10
300
kandesartan
16
lizynopryl
20
metysergid
4–12
Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny
Lepiężnik
(Petasites Mill.)
Wrotycz maruna, złocień maruna
(Tanacetum parthenium (L.)
syn. Chrysanthemum parthenium (L.)
Ból głowy typu napięciowego
Ból głowy typu napięciowego (ang. tension type headache) jest najczęstszym
samoistnym bólem głowy, który w jakimś okresie życia może dotyczyć niemal
czterech piątych ogólnej populacji.
Określany również do niedawna jako ból głowy psychogenny, stresowy ból głowy,
zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni.
Występuje nieco częściej u kobiet niż mężczyzn (5:4), ujawnia się po 25.–30. roku
życia, a szczyt zachorowań przypada na 4. dekadę życia.
Etiologia jest nieznana, znanymi czynnikami ryzyka są jednak zaburzenia
psychogenne (zespoły konwersyjne, depresja, stres, lęk) i niedostateczna ilość
snu.
6
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leczenie doraźne
Leki pierwszego wyboru
W doraźnym leczeniu napadów bólu głowy związanych z bólem głowy typu
napięciowego autorzy wytycznych zalecają doustne zastosowanie jednego
z wymienionych niżej prostych leków przeciwbólowych lub niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (siła zalecenia A):
ibuprofen 200–800 mg
ketoprofen 25 mg
kwas acetylosalicylowy 500–1000 mg
naproksen 375–550 mg
diklofenak 12,5–100 mg
paracetamol 1000 mg. .
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leczenie doraźne
Leki drugiego wyboru
Preparaty złożone zawierające kofeinę (w dawce 65–200 mg) i niesteroidowy lek
przeciwzapalny (np. ibuprofen) lub prosty lek przeciwbólowy (paracetamol) są
zalecane jako leki drugiego wyboru (siła zalecenia B).
Kofeina wzmacnia efekt działania ibuprofenu i paracetamolu, ale może zwiększać
ryzyko rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leku.
Z tego powodu preparaty złożone zawierające kofeinę nie są zalecane w leczeniu
pierwszego wyboru.
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leczenie zapobiegawcze
Leczenie doraźne
Inne leki
Wyniki badań naukowych wskazują, że tryptany i leki zwiotczające mięśnie są
nieskuteczne w leczeniu bólu głowy typu napięciowego.
Eksperci EFNS nie zalecają również stosowania opioidów oraz preparatów
złożonych zawierających prosty lek przeciwbólowy w połączeniu z kodeiną lub
barbituranami ze względu na duże ryzyko rozwoju bólu głowy spowodowanego
nadużywaniem leków.
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leczenie pierwszego wyboru
Zalecanym lekiem pierwszego wyboru jest amitryptylina w dawce 30–75 mg/d (siła
zalecenia A). Leczenie należy rozpocząć od dawki 10–25 mg/d zwiększanej o 10–
25 mg co tydzień do osiągnięcia zadowalającego efektu terapeutycznego lub
wystąpienia nietolerowanych działań niepożądanych.
Lek należy zażywać 1–2 godziny przed snem w celu ograniczenia efektu
sedacyjnego. Inne działania niepożądane amitryptyliny obejmują: suchość
w ustach, zawroty głowy, zaparcia i zwiększenie masy ciała.
Eksperci podkreślają konieczność poinformowania chorego, że amitryptylina jest
lekiem przeciwdepresyjnym, ale wykazuje niezależne działanie zapobiegające
nawrotom bólu głowy bez względu na występowanie depresji.
Poprawa może wystąpić już w pierwszym tygodniu stosowania dawki docelowej.
W razie braku poprawy po 4 tygodniach stosowania dawki docelowej należy
rozważyć zastosowanie jednego z leków drugiego wyboru.
Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego
Leczenie zapobiegawcze
Leczenie drugiego wyboru
W zapobiegawczym leczeniu bólu głowy typu napięciowego prawdopodobnie
skuteczne są (siła zalecenia B):
Leczenie zapobiegawcze
Leczenie trzeciego wyboru
mirtazapina 30 mg/d
wenlafaksyna 150 mg/d.
Najważniejsze działania niepożądane mirtazapiny obejmują nadmierną senność
i zwiększenie masy ciała, a wenlafaksyny – nudności i wymioty, zawroty głowy oraz
osłabienie libido.
W leczeniu zapobiegawczym mogą być również skuteczne (siła zalecenia B):
klomipramina 75–150 mg/d
maprotylina 75 mg/d
mianseryna 30–60 mg/d.
7
Leczenie bólu głowy
klasterowy – postępowaniem z wyboru
jest podanie czystego tlenu, podskórne
iniekcje sumatryptanu,
sumatryptanu, doustne podanie
ergotaminy,
ergotaminy, leczenie zapobiegawcze –
deksametazon,
deksametazon, prednizon,
prednizon, werapamil,
werapamil, leki
przeciwpadaczkowe
Leczenie bólu głowy
 ból
 neuralgia
nerwu trójdzielnego –
karbamazepina,
karbamazepina, baklofen,
baklofen, gabapentyna
8
Download