Document

Skierowanie i wniosek z powodu
leczenia stomatologicznego dziecka
znajdującego się w nagłej potrzebie,
iżyjącego w trudnych warunkach
socjalnych zgodnie z art. 3 poz. 6
umowy SÍ i TFÍ, z dn. 11 kwietnia 2013,
o leczeniu stomatologicznym dzieci.
Obsługa klienta: Vínlandsleið 16
Sekretariaty: Rauðarárstígur 10
150 Reykjavík
Telefon: 515-0000
www.sjukra.is
1. Imię i nazwisko dziecka:
2. Nr personalny:
3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:
4. Nr personalny:
Skierowanie:
5. Skierowanie z:
Przychodni zdrowia
Gminnego ośrodka pomocy społecznej
6. Imię i nazwisko kierującego:
Komisji ochrony praw dziecka
7. Nr personalny kierującego:
8. Nazwa instytucji:
9. Dokładniejsze informacje o problemach z uzębieniem dziecka:
10. Potwierdza się, że wyżej wymienione dziecko żyje w trudnych warunkach socjalnych, zgodnie z
pkt. 6 załączonych wytycznych postępowania SI, z powodu:
Niskich dochodów rodziców lub opiekunów (zob. kryteria dochodów pkt 6 wytycznych postępowania).
Bezrobocia rodziców lub opiekunów.
Poważne problemy społeczne rodziny (opis problemu dokładniej w p-kcie 11).
11. Dokładniejsze informacje dotyczące problemów społecznych:
12. Podpis kierującego:
13. Data:
Wniosek
14. Imię i nazwisko stomatologa:
15. Nr lekarza:
16. Potwierdza się w tym miejscu, że wyżej wymienione dziecko potrzebuje nagłej pomocy zgodnie
z pkt. 5, w załączonych wytycznych postępowania SÍ:
Poważny wypadek, uszkodzenia zęba lub zębów tj. złamanie, chwiejny lub wybity ząb.
Ropień zęba z powodu zakażenia kanału zębowego.
Uporczywy ból zęba.
Inne poważne przyczyny.
17. Podpis stomatologa:
18. Data:
Jeżeli dziecko nie posiada lekarza stomatologa w okręgowej przychodni zdrowia, może
korzystać z usług stomatologa w stolicy, który ocenia powagę problemu uzębienia, udziela
wskazówek dotyczących rejestracji u dentysty w przychodni i kieruje dziecko na pilne
leczenie u stomatologa, zgodnie z pkt.2 w zasadach postępowania SÍ.
Zasady postępowania dotyczące skierowań i wniosków do Islandzkiego
Ubezpieczenia Zdrowotnego (SÍ) w nagłych przypadkach, odnośnie usług
stomatologicznych udzielanych dzieciom.
1. Zezwolenia
Zgodnie z umową o dziecięcych usługach stomatologicznych z dn. 11 kwietnia 2013, dopuszcza się
możliwość całkowitego pokrycia kosztów leczenia* ubezpieczonym dzieciom, w nagłych przypadkach i
żyjącym w trudnych warunkach socjalnych mimo, że nie spełniają kryteriów wiekowych zgodnych z
art.1 poz.6 umowy. Warunkiem jest, że SÍ zatwierdzi pozytywnie wniosek od stomatologa na
podstawie skierowania z przychodni zdrowia, komisji ochrony praw dziecka lub władz socjalnych.
*Dzieci płacą za wizytę 2.500, tak jak inne dzieci, które spełniają warunki umowy zgodne z art. 5
ustawy nr 451/2013.
2. Skierowanie
Zakłada się, że skierowanie do stomatologa pochodzi z przychodni zdrowia, komisji ochrony praw
dziecka lub instytucji socjalnych. Jeżeli dziecko nie ma przypisanego stałego lekarza dentysty, może
szukać pomocy u stomatologa w przychodni na terenie stolicy, który ocenia powagę problemu,
doradza w sprawie rejestracji u rejonowego lekarza dentysty i wnioskuje o leczenie dziecka u
stomatologa.
3. Wniosek
Wniosek wraz z informacjami o nagłej sytuacji dziecka skierowany jest od rejonowego lekarza dentysty
do SÍ i kopia skierowania powinna być dołączona do wniosku.
4. Uprawnienia
Prawo do bezpłatnego leczenia stomatologicznego mają dzieci, które żyją w trudnych warunkach
socjalnych i u których pojawiła się sytuacja wymagająca natychmiastowej interwencji stomatologa.
5. Nagłe przypadki
Do nagłych przypadków zalicza się m.in. następujące zdarzenia:
 Poważny wypadek, uszkodzenia zęba lub zębów tzn. ułamany, chwiejny lub wybity ząb.
 Ropień zęba z powodu zakażenia kanału zębowego.
 Uporczywy ból zęba.
 Inne podobne poważne sytuacje tak jak uszkodzenie sięgające aż do wewnętrznych tkanek
zęba.
6. Kryteria dochodów
Określenie trudnej sytuacji socjalnej sprowadza się ogólnie do następujących kryteriów dochodowych:
 Dochody samotnego rodzica lub opiekuna, u którego dziecko zamieszkuje i posiada stałe
zameldowanie, zgodnie z art.1 ustawy nr 21/1990 o pobycie stałym, nie przekraczają rocznie
1.820.000 kr.
 Dochody małżeństwa/związku partnerskiego, u których dziecko przebywa i posiada stałe
zameldowanie, zgodnie z art.1 ustawy nr 21/1990 o pobycie stałym, są niższe niż 2.960.000 kr.
Dochody określa się w oparciu o rozliczenie podatkowe ostatniego roku. Kryterium
dochodowe podwyższa się o 435.000 kr, na każde następne dziecko będące na utrzymaniu
danych osób.
Dopuszczalne jest odstępstwo od kryterium dochodów, jeżeli mamy do czynienia z dużą obniżką
dochodów albo utratą pracy.
W bardzo wyjątkowych przypadkach istnieje możliwość odstępstwa od kryterium dochodów, gdy
mamy do czynienia z bardzo poważnym problemem społecznym rodziny. W takich przypadkach
potrzebne jest dołącznie do skierowania w pełni zadowalającego uzasadnienia z przychodni zdrowia,
komisji ochrony praw dziecka lub władz socjalnych.
Janúar 2014