STUDENCKA PORADNIA PRAWNA

BIURO PORAD UBEZPIECZENIOWYCH 1983R.
Wojciech Fallach
dochodzenie odszkodowań.
OPINIA :
W sprawie odmowy spełnienia roszczenia z
tytułu umowy ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwych wypadków potwierdzonej
polisą z dnia xxxxxxxx nr xxxxxxxxxxxxx
Opinię sporządzono na zlecenie:
Pana xxxxxxxxxxxxxxxxxx zam. w Warszawie
przy ul. xxxxxxxxxxxxx
Opinię sporządzono na podstawie następującego stanu faktycznego:
1. W dniu xx marca xxxx roku żona mocodawcy zawarła z Powszechnym
Zakładem Ubezpieczeń S.A., xx Inspektorat w Warszawie, umowę jednostkowego
ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, na okres od x maja xxxx do
x maja xxxxr. Ubezpieczająca wskazała męża jako uposażonego z przedmiotowej
umowy.
2.
W dniu xx sierpnia xxxx roku nastąpiła śmierć ubezpieczonej.
3. Decyzjami ubezpieczyciela z x grudnia xxxx, xx marca xxxx oraz x
września xxxx roku ubezpieczyciel odmówił, a następnie podtrzymał decyzję o
odmowie wypłaty świadczenia.
WNIOSKI
1.
W
niniejszej
sprawie
należy
wskazać,
że
przyczyną
nieszczęśliwego wypadku był wysiłek fizyczny, w następstwie którego
ubezpieczona doznała udaru mózgu, doprowadzający w konsekwencji
do zgonu ubezpieczonej, co tym samym uprawnia uposażonego do
świadczenia z umowy ubezpieczenia.
2. W opisanym stanie faktycznym wg sporządzającego opinię, mocodawcy należne jest świadczenie z tytułu przedmiotowej umowy
ubezpieczenia wraz z odsetkami od dnia jego wymagalności tj. od xx
października xxxx roku do dnia zapłaty.
UZASADNIENIE
Umowa ubezpieczenia, regulowana jest przepisami Kodeksu cywilnego,
ustawy z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (w zw. z art. 247
ustawy), ogólnych warunków ubezpieczenia danego rodzaju, a także
postanowieniami zamieszczonymi w polisie ubezpieczeniowej. Zgodnie z art. 805
§ 1 kc oraz art. 16 § 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej zakład ubezpieczeń
zobowiązany jest do spełnienia świadczenia po otrzymaniu zawiadomienia o
wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego oraz jest uprawniony do wezwania
uprawnionego do złożenia dokumentów, niezbędnych do ustalenia swojej
odpowiedzialności i wysokości zgłoszonego roszczenia. Ubezpieczający zaś
ustawowo zobowiązany jest do zapłaty umówionej składki ubezpieczeniowej oraz
do dostarczenia, wyłącznie na wezwanie ubezpieczyciela, dokumentów i
wyjaśnień niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości roszczenia. Żaden
przepis nie przewiduje w tej materii aktywności uprawnionego, poza samym
2
zgłoszeniem szkody. Wobec powyższego ustawowym obowiązkiem ubezpieczyciela
jest spełnienie świadczenia umownego w terminie 30 dni od daty otrzymania
zgłoszenia szkody. Wyjątkiem jest niemożność ustalenia zasadności lub wysokości
świadczenia w przewidzianym terminie, wobec czego wypłata ma nastąpić po 14
dniach od dnia wyjaśnienia tych okoliczności, jednakże bezsporną część
świadczenia należy wypłacić w terminie 30 dni. Ustawa o działalności
ubezpieczeniowej wskazuje, że terminy te wywodzić należy z ustawy lub umowy.
Kodeks cywilny określa wyżej wskazane terminy do spełnienia zobowiązania
ubezpieczyciela w art. 817. W o.w.u. został określony taki sam termin na
spełnienie zobowiązania z umowy.
W niniejszej sprawie węzeł prawny łączący mocodawcę z XXX S.A. wynika
z uposażenia dokonanego przez ubezpieczoną na podstawie umowy ubezpieczenia
NNW (art. 831 kc. i § 44 o.w.u.), do której zastosowanie mają o.w.u. zatwierdzone
uchwałą zarządu XXX S.A. z dnia 8 października 2002 roku nr UZ 489/2002.
Przedmiotową umową ubezpieczenia XXX S.A zobowiązało się do
spełnienia świadczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków. W świetle
§ 5 ust. 1 o.w.u. zobowiązanie ubezpieczyciela powstaje, gdy w następstwie
nieszczęśliwego wypadku dojdzie do śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu
osoby ubezpieczonej, a następstwa te nie będą jednocześnie skutkiem zdarzeń
wymienionych w § 8 o.w.u. Umową ubezpieczenia rozszerzono podstawowy zakres
odpowiedzialności na następstwa zawału serca lub krwotoku śródmózgowego. Z
tego tytułu ubezpieczająca opłaciła składkę dodatkową.
Zgodnie z zaświadczeniem lekarskim, do bezpośredniej śmierci
ubezpieczonej doszło na skutek …. W zaświadczeniu wskazano także na objawy
neurologiczne świadczące o rozległym uszkodzeniu mózgu – vide oświadczenie
lekarskie o stanie zdrowia w chwili przyjęcia do szpitala. W tym czasie
ubezpieczona przebywała na działce w jednym z warszawskich ogrodów
rodzinnych. Zdarzenie nastąpiło podczas prac ogrodniczych po nagłym wysiłku
fizycznym, w następstwie którego wystąpiły opisane uszkodzenia zdrowia
doprowadzające do zgonu ubezpieczonej.
XXX S.A. odmówiło uposażonemu wypłaty świadczenia z uwagi na to, że
przyczyną zgonu nie był nieszczęśliwy wypadek, ani zawał serca bądź krwotok
śródmózgowy. Wbrew obowiązkowi wynikającemu z art. 16 ust. 3 ustawy o
działalności ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel nie podał żadnej podstawy prawnej
wydanej przez siebie decyzji.
Na skutek złożonego przez mocodawcę odwołania ubezpieczyciel w dwóch
kolejnych pismach, podtrzymujących pierwotne stanowisko, wskazał że
uzasadnieniem odmowy wypłaty świadczenia jest to, iż zgon ubezpieczonej nie
3
został wywołany zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia lecz samoistną
chorobą. Jednocześnie jako niezbędną przyczynę swojej odpowiedzialności
wskazał na konieczność wystąpienia urazu zewnętrznego, zawału serca lub
krwotoku śródmózgowego. W swoich wystąpieniach ubezpieczyciel powołał się na
badania, które rzekomo nie wskazywały „by w strukturach mózgu doszło do
udaru śródmózgowego lub uszkodzenia mięśnia sercowego pod postacią zawału”.
Oznajmiono, że bezpośrednia przyczyna zgonu „… uniemożliwia pozytywne
załatwienie sprawy”.
W swym ostatecznym stanowisku z dnia x września xxxx roku, XXX S.A.
powołując się na opinię lekarza orzecznika podtrzymał odmowną decyzję
twierdząc, że „przyczyną zgonu mógł być …”. Oddział Okręgowy XXX S.A. w
Warszawie nie uzyskał, jak twierdzi wskazania, że w dniu śmierci (xx sierpnia
xxxxr.) w organizmie ubezpieczonej wystąpiła dolegliwość objęta umową
ubezpieczeniową. Stanowisko takie zajęto pomimo że chorą w dniu xx sierpnia
xxxx roku przywieziono do szpitala „z objawami …”.
W opinii wydanej po raz drugi stwierdzono, że: „istniejący rozległy stan
chorobowy miał decydujący wpływ na zatrzymanie czynności fizjologicznych
organizmu, co w głównej mierze przyporządkowane zostało zaburzeniom
neurologicznym, a bezpośrednią przyczyną zgonu z dużym prawdopodobieństwem
był udar mózgu”.
Mimo wielu sprzecznych ze sobą stanowisk wydaje się, że ta ostatnia opinia,
najbardziej zresztą logiczna w swej treści, jest argumentem, który posłużył
ubezpieczycielowi do odmówienia uposażonemu realizacji roszczeń z umowy
ubezpieczenia.
Podsumowując, w opinii ubezpieczyciela stan chorobowy ubezpieczonej
doprowadził, poprzez zatrzymanie czynności fizjologicznych, a następnie udar
mózgu do zgonu ubezpieczonej. Tak opisany, rzekomy ciąg wydarzeń nie
potwierdza wydana przez szpital informacja o stanie zdrowia przywiezionej
chorej. Nadto, żeby taka hipoteza mogła stanowić podstawę do odmowy wypłaty
świadczenia musi zostać udowodniona, gdyż to XXX S.A. wywodzi ze swej decyzji
skutki prawne dla siebie korzystne.
W sprawie istotna więc jest przyczyna prowadzącą w konsekwencji do
zgonu ubezpieczonej. Z opisanego stanu faktycznego wynika, że przyczyną
śmierci ubezpieczonej był wysiłek fizyczny, podkreślenia wymaga, że nagły
wysiłek fizyczny mieści się przedmiocie umowy ubezpieczenia NNW, a wyłączenia
odpowiedzialności nie obejmują wysiłku fizycznego, jako przyczyny śmierci
ubezpieczonej.
4
Nadto treść warunków nie upoważnia ubezpieczyciela do uwolnienia się od
odpowiedzialności z tego powodu, że ubezpieczona wcześniej leczyła się na różne
stany chorobowe, co potwierdza orzecznictwo w tej materii.
W świetle orzeczenia SN z dn. 27 września 1971r. w spr. III CRN 332/71, nagły
wysiłek fizyczny stanowi zdarzenie działające nagle, z zewnątrz na ciało
ubezpieczonego i jeśli w bezpośrednim następstwie tego zdarzenia ubezpieczona,
niezależnie od swej woli zmarła, to zdarzenie takie stanowi nieszczęśliwy
wypadek w rozumieniu § 4 pkt 4) i § 5 ust. 1 ogólnych warunków ubezpieczenia.
Spod tej reguły ogólnej przepis § 8 o.w.u. nie wyłącza takiego zdarzenia jak
śmierć w wyniku udaru mózgu jako bezpośrednie następstwo wysiłku fizycznego.
W uzasadnieniu wyroku z dn. 26 marca 1975r. sygn. III CRN 460/74, Sąd
Najwyższy podkreślił, że zasada wyrażona w uzasadnieniu wyroku powyżej
cytowanego, znajduje zastosowania także w wypadku wylewu krwi do mózgu
osoby ubezpieczonej, którego to wypadku bezpośrednią przyczyną jest nadmierny
wysiłek fizyczny przy wykonywaniu pracy.
Z kolei w Uchwale Sądu Najwyższego z dnia 19 lipca 1979r. w sprawie III CZP
40/79 Sąd uznał, że nie tylko wysiłek fizyczny nosi w sobie znamiona przyczyny
nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu definicji zawartej o.w.u., ale za przyczynę
taką uznał także nagły bodziec psychiczny. Tezę tę SN wyprowadził właśnie z
zasady wrażonej przez SN w wyroku z 27 września 1971r.
Nadto SN w Uchwale z dnia 19 stycznia 1989r. w spr. III CZP 111/88 uznał, że
skoro z treści o.w.u. wynika, iż zakład ubezpieczeń obejmuje umową następstwa
takich zdarzeń, jak zawał serca lub wylew krwi do mózgu (udar), bez względu na
przyczynę jaka je wywołała, to tym samym zdarzenia te zostały uznane za
nieszczęśliwy wypadek także wtedy, gdy wywołała je przyczyna tkwiąca w
organizmie ubezpieczonego. Jak wskazał SN „chodzi zatem o wyjątek od reguły,
w myśl którego nieszczęśliwym wypadkiem jest wyłącznie zdarzenie wywołane
przyczyną zewnętrzną”. Również w oparciu o sam przepis określający przedmiot
umowy ubezpieczenia SN w wyroku z dnia 29 marca 1979r. w spr. III CRN 48/79
uznał, że zawał serca spowodowany nadmiernym wysiłkiem fizycznym stanowi
nieszczęśliwy wypadek, chociażby ubezpieczony cierpiał już uprzednio na chorobę
serca.
Judykatura w tej materii wyraźnie zmierza do uznania takich zjawisk jak
zawał serca, wylew krwi do mózgu, a także wielu innych występujących nagle, za
nieszczęśliwy wypadek, mimo że ubezpieczony przed ich wystąpieniem leczył się
na związane z nimi schorzenia. Potwierdza to Wyrok SN z dnia 24 stycznia
2001r. w spr. V CKN 189/2000, w którego uzasadnieniu Sąd stwierdza, że już
samo zaistnienie zawału serca lub udaru mózgu wyczerpuje pojęcie
5
nieszczęśliwego wypadku, bez wskazania że muszą one być wywołane bodźcem
zewnętrznym, fizycznym lub psychicznym.
W niniejszej sprawie w oparciu o informację szpitalną wystawioną po przyjęciu
ubezpieczonej do szpitala oraz w oparciu o opinię lekarza orzecznika PZU należy
przyjąć, że do zgonu doszło z powodu udaru mózgu. Pogląd, że do zgonu doszło na
skutek stanu chorobowego nie ma w świetle orzecznictwa SN żadnego znaczenia.
Podkreślić jednak należy, że udar mózgu nastąpił na skutek wysiłku fizycznego i
to jest przesłanką uzasadniającą wymagalność roszczenia mocodawcy.
Przywołane wyżej stanowiska, jakie zajął w podobnych sprawach Sąd
Najwyższy wskazują, że istotą w sprawie jest, po pierwsze – brak wyłączenia
odpowiedzialności ubezpieczyciela za nieszczęśliwe wypadki, do których doszło w
skutek wysiłku fizycznego i po drugie – takie określenie w umowie przedmiotu
ubezpieczenia, które nie eliminuje odpowiedzialności za nieszczęśliwe wypadki,
powstałe z powodu występujących wcześniej dolegliwości tego typu. Co więcej
nawet brak przesłanki w postaci bodźca zewnętrznego nie zawsze stanowi o
braku odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia NNW za
powstałe zdarzenie, co jednak należy traktować jako wyjątek od reguły.
Ponieważ przepisy o.w.u., które są podstawą odpowiedzialności ubezpieczyciela
w przedmiotowej sprawie, szczególnie w § 5 ust. 1 i 2, § 4 pkt 4), zbieżne są z
warunkami umowy, które były podstawą orzekania w cyt. sprawach, wnioski
zawarte we wstępie opinii są uzasadnione.
W celu rozwiązania niniejszego sporu proponujemy …
6